Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Sarcomas de partes moles: terapia neoadjuvante

Gabarito: letra D. A escolha entre radioterapia pré ou pós-operatória nos sarcomas de partes moles depende de um balanço entre benefícios e riscos, incluindo a expectativa de complicações cirúrgicas e a anatomia local — exatamente o que a alternativa D afirma. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre as indicações de quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes.

A terapia neoadjuvante é o tratamento administrado antes da cirurgia definitiva, com objetivos que vão além da simples redução tumoral. No contexto dos sarcomas de partes moles, ela pode incluir quimioterapia, radioterapia ou a combinação de ambas (quimiorradioterapia). A decisão de usar uma ou outra modalidade, e em qual sequência, é altamente individualizada e depende de múltiplos fatores: subtipo histológico, grau tumoral, tamanho, localização, ressecabilidade e condições clínicas do paciente.

A radioterapia neoadjuvante tem como principal objetivo melhorar o controle local da doença, ou seja, reduzir o risco de recidiva no leito cirúrgico. Ela é particularmente útil em tumores grandes, de alto grau, localizados em regiões anatomicamente complexas (como retroperitônio, cabeça e pescoço ou extremidades), onde a cirurgia com margens amplas seria mutiladora ou inviável. Ao reduzir o tumor antes da cirurgia, a radioterapia pré-operatória pode permitir uma ressecção mais conservadora e com margens mais seguras. No entanto, ela não tem como objetivo primário reduzir o risco de metástases à distância — esse é o papel da quimioterapia sistêmica.

A quimioterapia neoadjuvante, por sua vez, é indicada em situações específicas, como em sarcomas de alto grau e alto risco de metástases (ex.: sarcomas sinoviais, lipossarcomas desdiferenciados, leiomiossarcomas de alto grau), com o objetivo de tratar a doença micrometastática precocemente e, em alguns casos, facilitar a cirurgia. Não é indicada rotineiramente para todos os sarcomas localizados, independentemente do subtipo ou grau — essa é uma generalização incorreta. A quimioterapia neoadjuvante também não é contraindicada em todos os sarcomas de retroperitônio; ela pode ser considerada em casos selecionados de alto grau, embora a evidência seja menos robusta que para os sarcomas de extremidades.

A cirurgia continua sendo o pilar do tratamento dos sarcomas de partes moles, mas a abordagem multidisciplinar moderna frequentemente emprega terapias neoadjuvantes para otimizar os resultados. A afirmação de que a cirurgia deve sempre preceder qualquer abordagem sistêmica ou radioterápica é ultrapassada e contraria a prática clínica atual, que reconhece o valor da neoadjuvância em casos selecionados.

A escolha entre radioterapia pré ou pós-operatória é um dos pontos mais debatidos. A radioterapia pré-operatória oferece vantagens como menor volume de irradiação, maior oxigenação do tumor (o que aumenta a radiosensibilidade) e menor dose total necessária. Por outro lado, está associada a maior taxa de complicações de cicatrização cirúrgica, especialmente em extremidades. A radioterapia pós-operatória, embora exija doses maiores e volumes mais amplos, tem menor risco de complicações agudas da ferida. A decisão, portanto, depende de um equilíbrio entre o risco de recidiva local e o risco de complicações cirúrgicas, além da anatomia local — exatamente o que a alternativa D descreve.

Guarde a fronteira entre os objetivos de cada modalidade: radioterapia neoadjuvante → controle local; quimioterapia neoadjuvante → controle sistêmico (micrometástases). É nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A quimioterapia neoadjuvante não é indicada rotineiramente para todos os sarcomas localizados. Ela é reservada para casos selecionados, como tumores de alto grau, grandes, ou com subtipos histológicos específicos de alto risco (ex.: sarcoma sinovial, lipossarcoma desdiferenciado). A generalização "todos os sarcomas localizados, independentemente do subtipo ou grau" é incorreta, pois ignora a necessidade de seleção baseada em risco e a toxicidade potencial do tratamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A radioterapia neoadjuvante tem como objetivo principal o controle local da doença, não a redução do risco de metástases à distância. O controle sistêmico (metástases) é papel da quimioterapia. A alternativa troca o objetivo da radioterapia pelo da quimioterapia — uma inversão clássica de conceitos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cirurgia não deve sempre preceder qualquer abordagem sistêmica ou radioterápica. Em muitos casos, a terapia neoadjuvante é indicada antes da cirurgia para reduzir o tumor, melhorar as margens cirúrgicas e tratar micrometástases. A afirmação reflete uma visão ultrapassada e contraria a prática multidisciplinar atual.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A escolha entre radioterapia pré ou pós-operatória é uma decisão complexa que envolve o balanço entre benefícios (controle local) e riscos (complicações cirúrgicas). A radioterapia pré-operatória, por exemplo, aumenta o risco de complicações de cicatrização, mas permite doses menores e volumes menores de irradiação. A radioterapia pós-operatória tem menor risco de complicações agudas, mas exige doses maiores. A anatomia local (ex.: proximidade de estruturas críticas) também influencia a decisão. A alternativa D captura corretamente essa complexidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A quimioterapia neoadjuvante não é contraindicada em todos os sarcomas de retroperitônio. Embora a evidência seja menos robusta que para extremidades, ela pode ser considerada em casos selecionados de alto grau, especialmente em subtipos quimiossensíveis (ex.: sarcoma sinovial). A contraindicação absoluta é incorreta.

Gabarito: letra D