Em relação à avaliação e conduta frente a uma paciente com sangramento vaginal pós-menopausa e espessamento endometrial ao ultrassom transvaginal, assinale a correta.
AA curetagem uterina diagnóstica pode ser dispensada se o endométrio for < 4 mm.
BA histeroscopia diagnóstica é obrigatória em todos os casos.
CA ecografia é suficiente para excluir neoplasia endometrial.
DA biópsia do endométrio deve ser realizada mesmo sem espessamento.
EA histerectomia total é sempre indicada como primeira conduta.
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GabaritoA — A curetagem uterina diagnóstica pode ser dispensada se o endométrio for < 4 mm.
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Sangramento vaginal pós-menopausa e espessamento endometrial
Gabarito: letra A. Na paciente pós-menopausa com sangramento vaginal, a ultrassonografia transvaginal é o primeiro exame; se o endométrio for < 4 mm, o risco de câncer endometrial é muito baixo e a curetagem diagnóstica pode ser dispensada, desde que não haja fatores de risco ou sangramento persistente. As demais alternativas erram ao tornar obrigatória a histeroscopia, superestimar a ecografia, indicar biópsia sem espessamento ou propor histerectomia como primeira conduta.
O sangramento vaginal pós-menopausa é a manifestação clássica do câncer de endométrio, presente em 70 a 90% dos casos. Por isso, toda paciente nessa condição deve ser investigada, mas a investigação é escalonada e não obrigatoriamente invasiva. O primeiro passo é a ultrassonografia transvaginal, que avalia a espessura endometrial. O ponto de corte tradicionalmente aceito é de 4 a 5 mm: abaixo disso, a probabilidade de neoplasia é mínima e a conduta expectante é segura; acima disso, ou se houver sangramento recorrente, parte-se para a amostragem endometrial (biópsia de endométrio, curetagem ou histeroscopia dirigida).
A ultrassonografia, embora tenha alta sensibilidade (cerca de 95% para sangramento pós-menopausa), não é suficiente para excluir neoplasia: ela é um exame de imagem, não histológico. Lesões focais, como pólipos, podem passar despercebidos, e a ecografia não substitui a confirmação anatomopatológica quando há indicação. A histeroscopia, por sua vez, é um método excelente — permite visualização direta e biópsia dirigida — mas não é obrigatória em todos os casos; a biópsia cega ambulatorial (ex.: Pipelle) é o primeiro método de amostragem na maioria das pacientes, e a histeroscopia fica reservada para situações de US inconclusiva, suspeita de lesão focal ou falha da biópsia cega.
A histerectomia total não é a primeira conduta: o tratamento do câncer de endométrio confirmado é cirúrgico (histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral e estadiamento), mas antes é preciso o diagnóstico histológico. E a biópsia de endométrio não é indicada sem espessamento: em endométrio fino (< 4 mm) e sem fatores de risco, o risco de câncer é baixíssimo e a amostragem desnecessária.
A pegadinha central desta questão é a inversão do papel de cada método: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a histeroscopia é sempre necessária ou que a ecografia é definitiva, quando na verdade o fluxo é: US transvaginal → se endométrio < 4 mm, conduta expectante; se ≥ 4-5 mm ou sangramento persistente, amostragem endometrial (biópsia cega, curetagem ou histeroscopia dirigida).
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre "exame de imagem" e "diagnóstico histológico". A ecografia NÃO exclui neoplasia — ela apenas seleciona quem precisa de biópsia. E a histeroscopia não é obrigatória: a biópsia cega (Pipelle) é o primeiro passo na maioria dos casos. Guarde o fluxo: US fino → observar; US espesso → biópsia.
1US transvaginal
2Endométrio < 4 mm
3Conduta expectante
4Endométrio ≥ 4-5 mm
5Amostragem endometrial
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A curetagem uterina diagnóstica (ou qualquer amostragem endometrial) pode ser dispensada se o endométrio for < 4 mm, pois o risco de câncer endometrial nessa situação é muito baixo. A conduta é observar e orientar retorno se novo sangramento. Essa é a recomendação baseada na alta sensibilidade da US transvaginal para endométrio fino.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A histeroscopia diagnóstica não é obrigatória em todos os casos. Ela é indicada quando a US é inconclusiva, quando há suspeita de lesão focal (pólipo, mioma submucoso) ou quando a biópsia cega é negativa mas o sangramento persiste. O primeiro método de amostragem é a biópsia endometrial cega, ambulatorial, sem anestesia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A ecografia (US transvaginal) não é suficiente para excluir neoplasia endometrial. Ela é um método de triagem com alta sensibilidade, mas não fornece diagnóstico histológico. Lesões focais podem não ser detectadas, e a confirmação exige biópsia quando indicada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A biópsia do endométrio não deve ser realizada sem espessamento. Em endométrio < 4 mm e sem fatores de risco, o risco de câncer é baixíssimo e a amostragem é desnecessária. A indicação de biópsia surge com espessamento ≥ 4-5 mm ou sangramento persistente.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A histerectomia total não é sempre indicada como primeira conduta. O tratamento cirúrgico é reservado para casos de câncer confirmado (ou hiperplasia com atipia), após diagnóstico histológico. A primeira abordagem é diagnóstica, não terapêutica.