GabaritoD — excisão com margens de 2 cm e biópsia de linfonodo sentinela.
Gabarito: letra D. Para melanoma de tronco com Breslow 3,2 mm (espessura intermediária, entre 1 e 4 mm) e sem linfonodomegalia, a conduta é excisão ampla com margens de 2 cm associada à biópsia de linfonodo sentinela. A base está no estadiamento TNM do AJCC e nas diretrizes de tratamento do melanoma não metastático, que indicam a biópsia do linfonodo sentinela para todos os pacientes com melanoma de espessura intermediária (1 a 4 mm).
O melanoma é um câncer de pele agressivo que se origina dos melanócitos. O prognóstico é estimado pelo sistema TNM do AJCC, e a sobrevida depende da espessura do tumor primário (índice de Breslow) e da presença de metástases linfonodais. A cirurgia com margens amplas é a base da terapia curativa para doença não metastática, e a margem ideal depende da profundidade de invasão e da localização da lesão. Para tumores com espessura intermediária (1 a 4 mm), como o caso do paciente (3,2 mm), a margem recomendada é de 2 cm, e a biópsia do linfonodo sentinela é obrigatória, pois é o primeiro linfonodo para o qual as células cancerosas tendem a se disseminar.
A biópsia do linfonodo sentinela é um procedimento que identifica e remove o primeiro linfonodo da cadeia de drenagem linfática do tumor, permitindo o estadiamento patológico da doença. Em pacientes com melanoma de espessura intermediária, a realização da biópsia é fundamental para definir a necessidade de tratamentos adjuvantes e para o prognóstico. A linfadenectomia radical profilática (remoção de toda a cadeia linfonodal) não é indicada como tratamento inicial, pois não melhora a sobrevida e causa morbidade significativa. A radioterapia pré-operatória não é utilizada no tratamento do melanoma primário, pois o melanoma é um tumor relativamente radiossensível, mas a radioterapia é reservada para casos de metástases ou doença avançada. O tratamento expectante com acompanhamento semestral não é adequado, pois o paciente tem indicação de tratamento cirúrgico curativo.
A distinção crucial é entre a biópsia do linfonodo sentinela (procedimento diagnóstico/estadiamento) e a linfadenectomia radical (procedimento terapêutico). A biópsia do linfonodo sentinela é indicada para estadiar a doença e guiar o tratamento, enquanto a linfadenectomia radical é reservada para pacientes com linfonodo sentinela positivo ou com doença clinicamente evidente. A banca explora a confusão entre esses dois procedimentos, oferecendo a linfadenectomia radical profilática como distrator.
A pegadinha da questão está na margem cirúrgica e na indicação da biópsia do linfonodo sentinela. Para melanomas com Breslow entre 1 e 2 mm, a margem recomendada é de 1 a 2 cm; para melanomas com Breslow > 2 mm, a margem é de 2 cm. O paciente tem Breslow 3,2 mm, portanto a margem de 2 cm é a correta. A alternativa A (margem de 0,5 cm) é claramente insuficiente, pois essa margem é indicada apenas para melanomas in situ (Breslow 0). A alternativa B (linfadenectomia radical profilática) é um procedimento agressivo e não indicado como tratamento inicial, pois não há evidência de benefício em sobrevida. A alternativa C (tratamento expectante) é inadequada, pois o paciente tem doença curável e deve ser tratado cirurgicamente. A alternativa E (radioterapia pré-operatória) não é indicada, pois o melanoma é relativamente radiossensível e a cirurgia é o tratamento de escolha.
Guarde a fronteira entre margem cirúrgica e biópsia do linfonodo sentinela: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
A excisão simples com margens de 0,5 cm é indicada apenas para melanomas in situ (Breslow 0). Para melanomas invasivos, a margem deve ser maior, variando de 1 a 2 cm conforme a espessura. No caso de Breslow 3,2 mm, a margem correta é de 2 cm. A alternativa erra ao subestimar a margem necessária, o que aumentaria o risco de recidiva local.
A linfadenectomia radical profilática (remoção de toda a cadeia linfonodal) não é indicada como tratamento inicial para melanoma sem linfonodos clinicamente comprometidos. Estudos mostraram que a dissecção imediata dos linfonodos não melhorou a sobrevida específica do melanoma nesse grupo de pacientes. O procedimento correto é a biópsia do linfonodo sentinela, que é menos invasiva e permite o estadiamento patológico. A linfadenectomia radical é reservada para pacientes com linfonodo sentinela positivo ou com doença clinicamente evidente.
O tratamento expectante com acompanhamento semestral é inadequado, pois o paciente tem melanoma com Breslow 3,2 mm, que é uma doença curável com tratamento cirúrgico. A conduta expectante seria indicada apenas para lesões muito finas (in situ) ou em pacientes com contraindicação cirúrgica. O paciente deve ser submetido a excisão ampla com margens adequadas e biópsia do linfonodo sentinela, seguido de acompanhamento clínico regular.
A excisão com margens de 2 cm e biópsia de linfonodo sentinela é a conduta correta para melanoma de tronco com Breslow 3,2 mm (espessura intermediária, entre 1 e 4 mm) e sem linfonodomegalia. A margem de 2 cm é recomendada para melanomas com espessura > 2 mm, e a biópsia do linfonodo sentinela é indicada para todos os pacientes com melanoma de espessura intermediária (1 a 4 mm), pois permite o estadiamento da doença e orienta o tratamento adjuvante.
A radioterapia pré-operatória não é indicada no tratamento do melanoma primário. O melanoma é um tumor relativamente radiossensível, mas a cirurgia é o tratamento de escolha para doença localizada. A radioterapia é reservada para casos de metástases, doença avançada ou como adjuvante em situações específicas, como após linfadenectomia com múltiplos linfonodos comprometidos. A radioterapia pré-operatória não tem papel no manejo do melanoma primário ressecável.
Gabarito: letra D
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