Qual das seguintes características histológicas está mais associada à indicação de esvaziamento linfático inguinal em carcinoma de vulva?
AGrau histológico 1 e margens livres > 2 cm.
BTumor < 1 mm de espessura e unifocal.
CPresença de doença in situ multifocal.
DPresença de condilomatose associada.
EInvasão estromal > 1 mm.
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GabaritoE — Invasão estromal > 1 mm.
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Câncer de vulva: indicação de esvaziamento linfático inguinal
Gabarito: letra E. A indicação de avaliação/esvaziamento linfático inguinal no carcinoma de vulva está diretamente associada à profundidade de invasão estromal > 1 mm — é o critério histológico que define a necessidade de abordagem dos linfonodos inguinofemorais, conforme o manejo padrão da doença. As demais alternativas trazem características que não indicam, por si só, o esvaziamento linfático.
O carcinoma de vulva é o quarto câncer ginecológico mais comum, sendo o carcinoma de células escamosas (CCE) responsável por mais de 80% dos casos. A disseminação ocorre por extensão local, drenagem linfática para os linfonodos inguinofemorais e, posteriormente, pélvicos, e por via hematogênica. O estado dos linfonodos inguinofemorais é o fator prognóstico mais importante — por isso a avaliação linfonodal é parte crucial do estadiamento e do tratamento.
A regra que decide a questão é a seguinte: para tumores com profundidade de invasão > 1 mm, está indicada a avaliação dos linfonodos inguinais. Isso porque tumores com invasão ≤ 1 mm (chamados de microinvasivos) têm risco muito baixo de metástase linfonodal, dispensando a abordagem cirúrgica dos linfonodos. A dissecção do linfonodo sentinela substituiu, em grande parte, a dissecção completa dos linfonodos inguinais, por estar associada a menor morbidade perioperatória. Além disso, linfonodos inguinais bilaterais são avaliados em tumores da linha média e em tumores com mais de 4 cm.
Na prática, o raciocínio é: biópsia confirma o carcinoma → avalia-se a profundidade de invasão estromal no material histológico → se > 1 mm, procede-se à avaliação linfonodal (sentinela ou esvaziamento). Por exemplo, uma paciente com tumor vulvar de 0,8 mm de invasão não precisa de esvaziamento; já uma com 2 mm de invasão, sim. A pegadinha da banca está em oferecer características que parecem relevantes (grau histológico, margens, multifocalidade), mas que não são o critério decisivo para a indicação do esvaziamento linfático — o que manda é a profundidade de invasão.
Guarde o critério: invasão estromal > 1 mm é o gatilho para a avaliação linfonodal inguinal. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
1Biópsia confirma carcinoma
2Avaliar invasão estromal
3≤ 1 mm → sem esvaziamento
4> 1 mm → avaliação linfonodal
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Grau histológico 1 e margens livres > 2 cm são características de bom prognóstico, mas não são o critério para indicar esvaziamento linfático. O grau histológico baixo (bem diferenciado) e margens amplas (> 2 cm) são fatores que reduzem o risco de recidiva local, não de metástase linfonodal. A indicação de esvaziamento depende da profundidade de invasão, não do grau ou das margens.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Tumor < 1 mm de espessura e unifocal é justamente a situação em que o esvaziamento linfático não está indicado. Tumores com invasão ≤ 1 mm têm risco muito baixo de comprometimento linfonodal, dispensando a abordagem dos linfonodos. A alternativa inverte o critério: quanto menor a invasão, menor a necessidade de esvaziamento.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Doença in situ multifocal (NIV) é lesão pré-invasiva, sem capacidade de metastatizar para linfonodos. A presença de multifocalidade não indica esvaziamento linfático — o que importa é a invasão estromal. A multifocalidade pode influenciar a extensão da ressecção local, mas não a abordagem linfonodal.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Condilomatose associada é um fator de risco (relacionada ao HPV), mas não é indicação de esvaziamento linfático. A presença de condilomas ou infecção pelo HPV não determina a necessidade de abordagem dos linfonodos inguinais — novamente, o critério é a profundidade de invasão do tumor.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Invasão estromal > 1 mm é o critério histológico que indica a necessidade de avaliação dos linfonodos inguinofemorais. Como o estado linfonodal é o fator prognóstico mais importante, tumores com mais de 1 mm de profundidade de invasão devem ser submetidos à avaliação linfonodal (dissecção do linfonodo sentinela ou esvaziamento). É exatamente o que a alternativa afirma.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir oferecendo características que parecem relevantes (grau histológico, margens, multifocalidade, condilomatose), mas que não são o critério decisivo. O candidato pode ser levado a escolher uma alternativa com aparência de "bom prognóstico" (como a A ou B), quando na verdade a questão pede o critério que indica o esvaziamento — e esse critério é a invasão estromal > 1 mm. Fique atento: a pergunta é sobre indicação de esvaziamento, não sobre fatores de bom prognóstico.