Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Tumores borderline de ovário: critérios para tratamento conservador

Gabarito: letra C. O tratamento conservador (preservação da fertilidade) nos tumores borderline de ovário é indicado quando a paciente tem desejo reprodutivo e o tumor não apresenta invasão estromal — ou seja, quando o risco de recidiva e progressão é baixo e a cirurgia radical pode ser adiada sem comprometer a sobrevida. As demais alternativas trazem características que, ao contrário, contraindican a conduta conservadora ou indicam doença mais agressiva.

Os tumores borderline de ovário (também chamados de tumores de baixo potencial de malignidade) ocupam uma zona intermediária entre os tumores benignos e os carcinomas francamente invasores. Eles se caracterizam por proliferação epitelial atípica, mas sem invasão estromal destrutiva — essa é a diferença histológica central que define o grupo e que explica por que o prognóstico é tão bom, com sobrevida em 5 anos superior a 95% nos estágios iniciais. O tratamento clássico é cirúrgico, com estadiamento completo, mas a grande particularidade desses tumores é que, em casos selecionados, é possível preservar o útero e um ovário, mantendo a fertilidade sem prejuízo oncológico.

A decisão entre cirurgia radical (histerectomia total + anexectomia bilateral + omentectomia) e cirurgia conservadora (ooforectomia ou cistectomia unilateral, com preservação do útero e do ovário contralateral) depende de um equilíbrio entre o risco de recidiva e o desejo reprodutivo da paciente. Os critérios que favorecem a conduta conservadora são: doença em estágio inicial (FIGO I), tumor unilateral, ausência de invasão estromal, ausência de implantes peritoneais invasivos, ausência de citologia peritoneal positiva e, fundamentalmente, o desejo reprodutivo da paciente. Por outro lado, a presença de implantes peritoneais invasivos, o acometimento bilateral com citologia positiva, a elevação persistente de CA-125 no pós-operatório e o padrão micropapilar (associado a comportamento mais agressivo) são fatores que apontam para doença mais avançada ou de maior risco, contraindican a preservação da fertilidade.

Na prática, a conduta conservadora é uma opção segura para mulheres jovens, com tumor borderline unilateral, sem invasão estromal e sem implantes peritoneais invasivos, desde que haja desejo reprodutivo e possibilidade de acompanhamento rigoroso. A recidiva pode ocorrer, mas geralmente é tardia e também borderline, podendo ser tratada com nova cirurgia. O que a banca explora nesta questão é exatamente a fronteira entre os fatores que favorecem e os que contraindican a preservação da fertilidade: o candidato precisa reconhecer que o desejo reprodutivo e a ausência de invasão estromal são os pilares da indicação conservadora, enquanto as demais características listadas são marcadores de agressividade ou de doença residual.

Guarde o critério decisivo: tratamento conservador = desejo reprodutivo + tumor sem invasão estromal (e sem outros fatores de risco). É exatamente nessa combinação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A presença de implantes peritoneais invasivos é um fator de mau prognóstico e contraindica o tratamento conservador. Implantes invasivos indicam doença disseminada na cavidade peritoneal com potencial de progressão, exigindo cirurgia radical e estadiamento completo. A banca troca o cenário: quem tem implantes invasivos não é candidata à preservação da fertilidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O acometimento bilateral com citologia positiva (presença de células neoplásicas no líquido peritoneal) também contraindica a conduta conservadora. A bilateralidade e a citologia positiva são marcadores de doença mais extensa e de maior risco de recidiva, o que torna a cirurgia radical a opção mais segura. A preservação da fertilidade fica reservada para casos de doença unilateral e sem disseminação peritoneal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O desejo reprodutivo e a ausência de invasão estromal são exatamente os critérios que favorecem a indicação de tratamento conservador. A ausência de invasão estromal é a característica histológica que define o tumor borderline e garante baixo potencial de malignidade; o desejo reprodutivo é o motivo clínico que justifica preservar o útero e o ovário contralateral. Juntos, eles tornam a cirurgia conservadora uma opção segura e eficaz.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A elevação persistente de CA-125 no pós-operatório é um sinal de doença residual ou recidiva, não um fator que favorece a conduta conservadora. O CA-125 é um marcador tumoral utilizado no monitoramento; sua persistência elevada após a cirurgia indica que há doença ativa, exigindo investigação e tratamento adicional, e não a preservação da fertilidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O padrão micropapilar é uma variante histológica associada a comportamento mais agressivo nos tumores borderline, com maior risco de recidiva e de transformação invasiva. A mutação BRCA1, por sua vez, confere predisposição genética ao câncer de ovário e está associada a maior risco de doença bilateral e de progressão. Ambos os fatores contraindican o tratamento conservador, pois indicam maior risco oncológico.

Gabarito: letra C