Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Carcinoma papilífero de tireoide: conduta inicial na doença metastática

Gabarito: letra D. Na presença de linfonodos cervicais acometidos e metástase à distância (M1), a conduta inicial é a tireoidectomia total com esvaziamento cervical terapêutico — a cirurgia permanece como pilar do tratamento mesmo em doença metastática, pois permite controle locorregional, estadiamento e acesso à terapia ablativa com iodo radioativo. As diretrizes da American Thyroid Association (ATA) e a literatura oncológica sustentam essa abordagem, que é a alternativa correta.

O carcinoma papilífero da tireoide (CPT) é a neoplasia maligna mais comum da glândula, correspondendo a cerca de 85% dos casos. Caracteriza-se por crescimento lento, alta taxa de metástases linfonodais (presentes em 20% a 50% dos casos, mesmo em tumores < 1 cm) e excelente prognóstico global, com sobrevida em 10 anos superior a 95% na doença restrita à tireoide. Contudo, quando há metástases à distância (M1), a sobrevida cai para cerca de 70% em 10 anos — ainda assim, um desfecho muito mais favorável que o da maioria das neoplasias sólidas. Essa peculiaridade explica por que o tratamento agressivo local, com tireoidectomia total e esvaziamento cervical, permanece indicado mesmo na doença metastática: o controle da doença cervical e a remoção de todo o tecido tireoidiano são pré-requisitos para a ablação com iodo radioativo (que só é eficaz se não houver tecido tireoidiano competindo pela captação do iodo) e para o monitoramento da tireoglobulina como marcador tumoral.

A conduta inicial no CPT depende do estadiamento e do risco de recidiva. Para tumores > 1 cm, a tireoidectomia total é o tratamento padrão, exceto em situações específicas de baixo risco (tumores < 1 cm, unifocais, intratireoidianos, sem metástases). A lobectomia isolada é reservada a casos selecionados de baixo risco, como tumores T1a (< 1 cm) ou, segundo a experiência do Memorial Sloan Kettering, tumores < 4 cm totalmente intratireoidianos, sem linfonodos comprometidos e sem doença contralateral. No paciente do enunciado, há linfonodos cervicais acometidos (N1) e metástase pulmonar (M1) — cenário de alto risco que contraindica a lobectomia e impõe a tireoidectomia total. O esvaziamento cervical, por sua vez, é terapêutico quando há linfonodos clinicamente ou radiologicamente comprometidos (como no caso), em contraste com o esvaziamento profilático, realizado na ausência de doença linfonodal detectável.

A ablação com iodo radioativo (RAI) é uma etapa posterior à cirurgia, nunca precedente. Ela é indicada após a tireoidectomia total em pacientes de risco intermediário ou alto, com o objetivo de eliminar remanescentes tireoidianos e micrometástases. Os inibidores de tirosina quinase (como lenvatinibe e sorafenibe) são reservados para doença metastática progressiva ou refratária ao iodo, não como tratamento inicial. A alternativa E inverte a sequência correta, e a alternativa C antecipa uma terapia de segunda linha.

A distinção central que separa as alternativas é: na doença metastática do CPT, a cirurgia (tireoidectomia total + esvaziamento cervical terapêutico) continua sendo o primeiro passo, pois permite o controle locorregional e habilita as terapias adjuvantes. A presença de metástases à distância não contraindica a tireoidectomia total — pelo contrário, ela é ainda mais necessária para viabilizar a RAI. Esse é o critério decisivo que será aplicado a cada alternativa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A lobectomia tireoidiana é indicada apenas em casos de baixo risco: tumores < 1 cm (T1a) ou, em algumas séries, < 4 cm, unifocais, intratireoidianos, sem linfonodos comprometidos e sem doença contralateral. No paciente do enunciado, há linfonodos cervicais acometidos e metástase pulmonar — cenário de alto risco que contraindica a lobectomia. Além disso, a alternativa omite o esvaziamento cervical terapêutico, que é parte essencial da conduta quando há linfonodos comprometidos. O erro é duplo: subtrata a tireoide e não aborda adequadamente a doença linfonodal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tireoidectomia total não é contraindicada na presença de metástases; pelo contrário, ela é ainda mais indicada. A remoção completa da tireoide é pré-requisito para a ablação com iodo radioativo, que é a principal terapia adjuvante na doença metastática do CPT. Sem a tireoidectomia total, a RAI não pode ser realizada de forma eficaz, pois o tecido tireoidiano remanescente competiria pela captação do iodo. A alternativa inverte a lógica do tratamento: a metástase à distância reforça a necessidade da tireoidectomia total, não a contraindica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os inibidores de tirosina quinase (ITKs), como lenvatinibe e sorafenibe, são reservados para doença metastática progressiva ou refratária ao iodo radioativo, não como tratamento inicial. A primeira linha na doença metastática do CPT é cirúrgica (tireoidectomia total + esvaziamento cervical), seguida de ablação com RAI. Os ITKs entram em cena apenas quando há progressão da doença apesar das terapias convencionais. A alternativa antecipa uma terapia de segunda/terceira linha, ignorando o papel central da cirurgia e da RAI no tratamento inicial.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tireoidectomia total com esvaziamento cervical terapêutico é a conduta inicial correta. A tireoidectomia total é indicada porque o paciente tem tumor > 1 cm com linfonodos comprometidos e metástase à distância — cenário de alto risco que exige a remoção completa da glândula para permitir a ablação com RAI e o monitoramento da tireoglobulina. O esvaziamento cervical é terapêutico porque há linfonodos cervicais acometidos detectados ao diagnóstico (N1), diferentemente do esvaziamento profilático, que seria considerado apenas na ausência de doença linfonodal. Essa abordagem está alinhada com as diretrizes da ATA e com a literatura, que recomendam cirurgia agressiva mesmo na doença metastática, dado o prognóstico relativamente favorável do CPT.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ablação com iodo radioativo nunca precede a cirurgia. A RAI só pode ser realizada após a tireoidectomia total, pois depende da remoção de todo o tecido tireoidiano para que o iodo seja captado preferencialmente pelas células tumorais remanescentes (e não pela glândula). Além disso, a RAI não trata a doença cervical macroscopicamente evidente — os linfonodos comprometidos precisam ser removidos cirurgicamente. A alternativa inverte a sequência terapêutica correta: primeiro a cirurgia (tireoidectomia total + esvaziamento cervical), depois a RAI.

A regra de ouro para levar à prova: no carcinoma papilífero de tireoide, a cirurgia é sempre o primeiro passo — mesmo na doença metastática — e a extensão da cirurgia (lobectomia vs. tireoidectomia total) é definida pelo risco, não pela presença de metástases. A presença de linfonodos comprometidos impõe esvaziamento cervical terapêutico, e a metástase à distância reforça a necessidade de tireoidectomia total para viabilizar a RAI.

Gabarito: letra D