Em um paciente com carcinoma escamoso de esôfago torácico, T3N1, a técnica cirúrgica de escolha para ressecção curativa é:
Aesofagectomia cervical trans-hiatal.
Besofagectomia minimamente invasiva com linfadenectomia em dois campos.
Cesofagectomia por via exclusiva abdominal.
Dcolocação de stent endoscópico seguida de radioterapia.
Egastrostomia para alimentação e observação clínica.
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GabaritoB — esofagectomia minimamente invasiva com linfadenectomia em dois campos.
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Carcinoma escamoso de esôfago: tratamento cirúrgico curativo
Gabarito: letra B. Para um carcinoma escamoso de esôfago torácico T3N1 (doença localmente avançada, com linfonodos comprometidos), a técnica cirúrgica de escolha para ressecção curativa é a esofagectomia minimamente invasiva com linfadenectomia em dois campos — que permite ressecção adequada do tumor e abordagem sistemática dos linfonodos mediastinais e abdominais, essencial para o controle oncológico. A base está no tratamento multimodal do câncer de esôfago localmente avançado, que preconiza quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes seguidas de ressecção cirúrgica, conforme discutido na literatura oncológica.
O carcinoma escamoso de esôfago (CCE) é um tumor que se origina no epitélio escamoso e está fortemente associado a tabagismo e etilismo. No estadiamento T3N1, o tumor invade a adventícia (T3) e há comprometimento de linfonodos regionais (N1), configurando doença localmente avançada, mas ainda potencialmente curável. O tratamento padrão para esses casos é a terapia multimodal: quimioterapia e radioterapia concomitantes neoadjuvantes, seguidas de esofagectomia. A cirurgia tem papel central na ressecção curativa, e a técnica deve garantir margens livres e linfadenectomia adequada.
A esofagectomia pode ser realizada por diferentes vias de acesso: transtorácica (como a técnica de Ivor-Lewis), trans-hiatal, ou minimamente invasiva (videolaparoscopia e/ou videotoracoscopia). A escolha da técnica depende da localização do tumor, do estadiamento e da experiência do cirurgião. Para tumores do esôfago torácico com linfonodos comprometidos (N1), a linfadenectomia em dois campos (mediastinal e abdominal) é fundamental para o adequado estadiamento e controle locorregional. A abordagem minimamente invasiva tem ganhado espaço por associar menor morbidade, menor tempo de internação e menor perda sanguínea, com resultados oncológicos comparáveis à cirurgia aberta.
A esofagectomia trans-hiatal (alternativa A) é uma técnica que evita a toracotomia, mas tem limitação na dissecção linfonodal mediastinal, sendo mais indicada para tumores distais ou da junção esofagogástrica, e não é a primeira escolha para tumores torácicos com linfonodos comprometidos. A via exclusivamente abdominal (alternativa C) não permite ressecção adequada de tumores torácicos, sendo inviável para T3N1. As alternativas D e E são medidas paliativas, não curativas, e não se aplicam a um paciente com doença potencialmente ressecável.
A pegadinha desta questão está em confundir a técnica cirúrgica com o tratamento paliativo ou com abordagens menos radicais. O candidato pode ser tentado a escolher a esofagectomia trans-hiatal por ser uma técnica conhecida, mas para um tumor torácico com linfonodos comprometidos, a linfadenectomia em dois campos é essencial. A banca explora a necessidade de conhecimento específico sobre as indicações das diferentes técnicas cirúrgicas no câncer de esôfago.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta induzir o candidato a escolher a esofagectomia trans-hiatal (alternativa A), que é uma técnica válida, mas não é a de escolha para tumor torácico com linfonodos comprometidos. A trans-hiatal tem limitação na dissecção linfonodal mediastinal, e para T3N1 a linfadenectomia em dois campos é mandatória. Fique atento: a presença de linfonodos comprometidos (N1) exige abordagem linfonodal mais ampla, o que favorece a via transtorácica ou minimamente invasiva com dois campos.
Esofagectomia curativa (CCE torácico T3N1)
1Técnica de escolha
Minimamente invasiva
Linfadenectomia em 2 campos (mediastinal + abdominal)
2Vias alternativas
Trans-hiatal
Limita dissecção mediastinal
Indicada p/ distal/JEG
Via exclusiva abdominal
Sem acesso ao mediastino
3Medidas paliativas
Stent + radioterapia
Gastrostomia + observação
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A esofagectomia cervical trans-hiatal é uma técnica que evita a toracotomia, mas tem limitação na dissecção linfonodal mediastinal. Para um tumor torácico T3N1, a linfadenectomia em dois campos é essencial, e a via trans-hiatal não permite uma abordagem adequada dos linfonodos mediastinais superiores. É mais indicada para tumores distais ou da junção esofagogástrica, não sendo a técnica de escolha neste caso.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A esofagectomia minimamente invasiva com linfadenectomia em dois campos é a técnica de escolha para ressecção curativa de carcinoma escamoso de esôfago torácico T3N1. A linfadenectomia em dois campos (mediastinal e abdominal) permite o adequado estadiamento e controle locorregional, essencial para doença com linfonodos comprometidos. A abordagem minimamente invasiva oferece menor morbidade, com resultados oncológicos comparáveis à cirurgia aberta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A esofagectomia por via exclusiva abdominal não permite a ressecção adequada de tumores do esôfago torácico, pois o acesso ao mediastino é limitado. Para um tumor T3N1, é necessário abordar o tórax para ressecar o tumor e realizar a linfadenectomia mediastinal. Essa via é inviável para o caso apresentado.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A colocação de stent endoscópico seguida de radioterapia é uma medida paliativa, indicada para disfagia em pacientes com doença avançada ou irressecável, ou para aqueles que não são candidatos à cirurgia. No caso de um tumor T3N1 potencialmente ressecável, o tratamento curativo envolve cirurgia, não paliação.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A gastrostomia para alimentação e observação clínica é uma medida de suporte nutricional, sem intenção curativa. Não é o tratamento de escolha para um paciente com carcinoma escamoso de esôfago T3N1 ressecável, que deve ser submetido a tratamento multimodal com cirurgia.