Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Metástases hepáticas de câncer colorretal: ressecabilidade e tratamento

Gabarito: letra D. A ressecabilidade das metástases hepáticas de câncer colorretal é determinada pela possibilidade de se deixar um parênquima hepático funcional suficiente (futuro remanescente hepático adequado), e não por um número fixo de lesões. A cirurgia de ressecção hepática é o padrão-ouro e melhora a sobrevida global em pacientes selecionados, podendo ser combinada com quimioterapia e métodos ablativos.

O tratamento das metástases hepáticas do câncer colorretal (MHCCR) é um dos cenários mais importantes da oncologia cirúrgica, pois o fígado é o sítio metastático mais frequente dessa neoplasia. Historicamente, a presença de metástases hepáticas era considerada doença incurável, mas hoje sabemos que uma parcela significativa desses pacientes pode ser curada com uma abordagem multidisciplinar agressiva, que inclui ressecção cirúrgica, ablação térmica, quimioterapia sistêmica e terapias-alvo. O conceito central que rege essa abordagem é o de ressecabilidade: a decisão de operar não depende de um número mágico de metástases, mas sim da possibilidade técnica de remover toda a doença (ressecção R0) preservando um volume hepático remanescente funcional suficiente para manter a função hepática no pós-operatório. Esse conceito é conhecido como futuro remanescente hepático (FLR) — em um fígado saudável, é necessário preservar cerca de 20-30% do volume hepático total; em fígados com doença hepática subjacente (como esteatose ou cirrose), esse percentual sobe para 40% ou mais. Por isso, a alternativa D está correta: a ressecabilidade depende da possibilidade de deixar parênquima hepático funcional suficiente.

A cirurgia de ressecção hepática é o tratamento de escolha para MHCCR ressecáveis, com taxas de sobrevida em 5 anos que chegam a 40-58% em séries modernas, e mortalidade cirúrgica inferior a 2% em centros de alto volume. A quimioterapia neoadjuvante (pré-operatória) é frequentemente utilizada para reduzir o tamanho das lesões, aumentar a taxa de ressecção R0 e tratar doença micrometastática — e, ao contrário do que afirma a alternativa B, o uso prévio de quimioterapia não contraindica a hepatectomia; pelo contrário, é uma estratégia consagrada. A ablação por radiofrequência (e mais recentemente por micro-ondas) é uma alternativa para pacientes com doença irressecável ou com alto risco cirúrgico, mas não é superior à ressecção em todos os casos — a ressecção cirúrgica permanece o padrão-ouro, e a ablação é geralmente reservada para lesões pequenas (até 3 cm), de difícil acesso cirúrgico, ou como complemento à ressecção. A alternativa A, que limita a cirurgia a pacientes com até 3 metástases, é um erro clássico: o número de lesões não é, por si só, critério de irressecabilidade — o que importa é a possibilidade de ressecção completa com FLR adequado. Finalmente, a alternativa E, que nega o benefício da cirurgia na sobrevida global, contraria toda a evidência disponível: a ressecção hepática é o único tratamento potencialmente curativo para MHCCR, e mesmo em pacientes com doença metastática, a cirurgia associada à quimioterapia melhora significativamente a sobrevida global quando comparada à quimioterapia isolada.

A abordagem moderna das MHCCR é, portanto, altamente individualizada e depende de uma avaliação multidisciplinar. O estadiamento completo (TC de tórax, abdome e pelve, ressonância hepática com contraste hepatoespecífico, PET-CT em casos selecionados) é essencial para definir a extensão da doença. A decisão entre ressecção, ablação, quimioterapia ou combinações é tomada com base em fatores como: número, tamanho e localização das lesões; relação com vasos hepáticos (veia porta, veias hepáticas, artéria hepática); volume do futuro remanescente hepático; presença de doença extra-hepática; performance status do paciente; e resposta à quimioterapia. A ablação térmica, incorporada ao SUS pela Portaria SECTICS/MS nº 06/2024, é uma opção para metástases irressecáveis ou ressecáveis com alto risco cirúrgico, mas a ressecção cirúrgica continua sendo o padrão-ouro quando tecnicamente possível.

A pegadinha desta questão está em transformar critérios relativos e individualizados (número de lesões, uso prévio de quimioterapia, comparação entre técnicas) em regras absolutas e simplistas. A banca explora a tendência do candidato de memorizar "números mágicos" (como "até 3 metástases") em vez de compreender o princípio fisiológico que rege a decisão cirúrgica: a necessidade de preservar parênquima hepático funcional suficiente. Esse é o critério decisivo que separa as alternativas — guarde-o: ressecabilidade = ressecção R0 possível + FLR adequado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que apenas pacientes com até 3 metástases podem ser operados. Isso é falso: o número de metástases não é, isoladamente, critério de ressecabilidade. Pacientes com mais de 3 lesões podem ser operados se for possível ressecar todas as lesões (R0) preservando parênquima hepático funcional suficiente. O que limita a cirurgia é a impossibilidade de ressecção completa ou a insuficiência do futuro remanescente hepático, não uma contagem arbitrária de lesões. A banca explora a ideia de que existe um "número mágico" de metástases, quando na prática a decisão é individualizada e baseada em critérios anatômicos e funcionais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a hepatectomia é contraindicada após uso prévio de quimioterapia. Isso é falso: a quimioterapia neoadjuvante é uma estratégia amplamente utilizada e recomendada para reduzir o tamanho das lesões, aumentar a taxa de ressecção R0 e tratar doença micrometastática. O uso prévio de quimioterapia não contraindica a cirurgia; pelo contrário, é parte integrante do tratamento multimodal das MHCCR. O que pode ocorrer é a necessidade de ajustar a técnica cirúrgica em pacientes com lesão hepática induzida por quimioterapia (como esteatose ou síndrome de obstrução sinusoidal), mas isso não configura contraindicação absoluta. A banca inverte a lógica do tratamento neoadjuvante, que é justamente preparar o paciente para a cirurgia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a ablação por radiofrequência é superior à ressecção em todos os casos. Isso é falso: a ressecção cirúrgica é o padrão-ouro para MHCCR ressecáveis, com taxas de sobrevida e controle local superiores à ablação. A ablação por radiofrequência (e por micro-ondas) é uma alternativa para pacientes com doença irressecável ou com alto risco cirúrgico, ou como complemento à ressecção em lesões de difícil acesso. A evidência mostra que a ablação é eficaz para lesões pequenas (até 3 cm), mas não é superior à ressecção em todos os casos — a ressecção permanece superior em termos de controle local e sobrevida. A banca troca o papel da ablação (alternativa para casos selecionados) pelo papel da ressecção (padrão-ouro).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a ressecabilidade depende da possibilidade de deixar parênquima hepático funcional suficiente. Isso está correto: o conceito de futuro remanescente hepático (FLR) é o princípio central que determina a ressecabilidade. Para que a cirurgia seja segura, é necessário preservar um volume hepático funcional adequado (geralmente 20-30% do volume total em fígado saudável, e mais em fígado doente). Se a ressecção deixar um remanescente insuficiente, o paciente desenvolverá insuficiência hepática pós-operatória, uma complicação grave e potencialmente fatal. Por isso, a decisão de operar depende da possibilidade de ressecar toda a doença (R0) preservando parênquima funcional suficiente — exatamente o que a alternativa afirma. Essa é a definição correta de ressecabilidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a cirurgia hepática não melhora a sobrevida global. Isso é falso: a ressecção hepática é o único tratamento potencialmente curativo para MHCCR, e melhora significativamente a sobrevida global em pacientes selecionados. Estudos mostram que pacientes submetidos à ressecção hepática com margens negativas (R0) têm sobrevida em 5 anos de 40-58%, enquanto pacientes tratados apenas com quimioterapia têm sobrevida mediana de cerca de 2 anos. A cirurgia, portanto, não só melhora a sobrevida global como é o principal determinante de cura nesse cenário. A banca nega um benefício amplamente comprovado, contrariando toda a evidência disponível.

Gabarito: letra D