Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Obstrução intestinal por carcinoma de cólon esquerdo: manejo na emergência

Gabarito: letra C. Em paciente com obstrução intestinal por carcinoma de cólon esquerdo e instabilidade clínica, a abordagem mais indicada é a colostomia em alça para descompressão, pois é um procedimento rápido, de baixa morbidade, que alivia a obstrução sem submeter o paciente crítico a uma ressecção extensa e arriscada. As demais alternativas envolvem ressecção ou anastomose, procedimentos de maior porte e risco em cenário de emergência.

A obstrução intestinal maligna do cólon esquerdo é uma emergência cirúrgica que exige decisão rápida e individualizada. O princípio fundamental é que, em paciente instável (choque, peritonite, perfuração iminente), o objetivo imediato não é a cura oncológica, mas sim a descompressão do intestino e o controle do quadro agudo. A cirurgia definitiva, com ressecção oncológica adequada (margens de aproximadamente 5 cm e linfadenectomia com amostragem mínima de 12 linfonodos, conforme as diretrizes), fica para um segundo momento, quando o paciente estiver estabilizado e otimizado.

A colostomia em alça é a opção clássica nesse cenário: cria-se uma ostomia de descompressão proximal à obstrução, sem ressecar o tumor, em procedimento rápido e com menor trauma cirúrgico. Isso permite aliviar a distensão abdominal, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e tratar a sepse de origem abdominal, se presente, antes de planejar a cirurgia oncológica definitiva. Em contrapartida, a ressecção com anastomose primária (alternativa A) ou a anastomose colorretal sem proteção (alternativa E) são procedimentos de maior porte, com risco aumentado de deiscência de anastomose em intestino obstruído, edemaciado e com má perfusão — situação agravada pela instabilidade hemodinâmica. A colectomia laparoscópica (alternativa B) é tecnicamente mais demorada e exige pneumoperitônio, contraindicado em paciente instável. A endoprótese metálica autoexpansível (alternativa D) é uma opção minimamente invasiva, mas seu uso em emergência com instabilidade é limitado: requer infraestrutura endoscópica disponível, tempo para o procedimento e não resolve complicações como perfuração ou peritonite; além disso, em obstrução completa com sofrimento de alça, a descompressão cirúrgica é mais rápida e segura.

A distinção crucial é entre o paciente estável e o instável. No estável, pode-se considerar ressecção primária com anastomose ou até mesmo a colocação de stent como ponte para cirurgia eletiva. No instável, a prioridade é a descompressão rápida e o controle do foco séptico, sendo a colostomia em alça a conduta mais aceita. A banca explora exatamente essa diferença: apresenta opções de tratamento definitivo como se fossem adequadas para o cenário de emergência, quando na verdade são contraindicadas pela instabilidade.

Guarde o critério decisivo: instabilidade clínica → descompressão (colostomia em alça) em vez de ressecção/anastomose. É essa fronteira que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ressecção oncológica com anastomose primária é o tratamento definitivo ideal para o câncer de cólon, mas em paciente instável com obstrução, a anastomose em intestino obstruído e edemaciado tem alto risco de deiscência. O procedimento é longo e agrava o trauma cirúrgico em um paciente que não tolera. A conduta correta na emergência é a descompressão, não a ressecção imediata.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colectomia segmentar laparoscópica é uma técnica minimamente invasiva com bons resultados em cirurgia eletiva, mas em emergência com instabilidade, o pneumoperitônio pode agravar a instabilidade hemodinâmica e o procedimento é mais demorado. A via laparoscópica não é indicada para paciente crítico com obstrução aguda.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colostomia em alça é o procedimento de escolha na obstrução maligna do cólon esquerdo em paciente instável. Ela descomprime o intestino proximal à obstrução, é rápida, de baixa morbidade e não exige ressecção. Permite estabilizar o paciente e planejar a cirurgia oncológica definitiva em momento oportuno.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A endoprótese metálica autoexpansível é uma opção para obstrução maligna, mas em emergência com instabilidade, o tempo para o procedimento endoscópico e a necessidade de infraestrutura específica a tornam menos adequada. Além disso, não trata complicações como perfuração ou peritonite, e em obstrução completa com sofrimento de alça, a descompressão cirúrgica é mais rápida e segura.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A anastomose colorretal sem proteção proximal (sem ostomia de proteção) é arriscada em intestino obstruído, pois a anastomose em alça edemaciada e com má perfusão tem alta taxa de deiscência. Em paciente instável, a conduta é descompressão, não anastomose imediata.

Gabarito: letra C