Assinale a alternativa a seguir que está de acordo com as diretrizes atuais sobre o carcinoma seroso de alto grau do ovário.
AA disseminação hematogênica é a via mais comum de progressão da doença.
BA mutação BRCA1 não tem valor prognóstico nem terapêutico nesse subtipo.
CA linfadenectomia sistemática deve ser realizada, mesmo na ausência de linfonodos clinicamente suspeitos, desde que seja obtida citorredução completa.
DA mutação TP53 é um achado quase universal nesse tipo histológico.
EA resposta patológica à quimioterapia neoadjuvante não pode ser graduada histologicamente.
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GabaritoD — A mutação TP53 é um achado quase universal nesse tipo histológico.
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Carcinoma seroso de alto grau do ovário: biologia molecular e diretrizes
Gabarito: letra D. A mutação do gene TP53 é um achado quase universal no carcinoma seroso de alto grau (CSAG) de ovário, presente em mais de 95% dos casos, sendo um dos marcos moleculares que definem esse subtipo histológico. As demais alternativas contrariam as diretrizes atuais: a disseminação predominante é por contiguidade/transcelômica (não hematogênica), a mutação BRCA1 tem valor prognóstico e terapêutico (inibidores de PARP), a linfadenectomia sistemática não é recomendada na ausência de linfonodos suspeitos, e a resposta à quimioterapia neoadjuvante pode ser graduada histologicamente (escore de tumor residual).
O carcinoma seroso de alto grau é o subtipo mais comum e agressivo dos carcinomas ovarianos, responsável pela maioria das mortes por câncer ginecológico. Diferentemente dos tumores de baixo grau, que evoluem de forma indolente a partir de lesões precursoras bem definidas, o CSAG apresenta comportamento biológico agressivo, com diagnóstico frequentemente em estádio avançado. A compreensão da biologia molecular desse tumor é essencial para o manejo clínico, pois define não apenas o prognóstico, mas também as opções terapêuticas, especialmente com o advento dos inibidores de PARP.
A via de disseminação mais comum no câncer de ovário é a transcelômica, com implantes peritoneais, e não a hematogênica. As células tumorais descamam da superfície ovariana e se implantam no peritônio, disseminando-se pelo líquido ascítico. A disseminação linfática e hematogênica ocorre, mas em menor frequência e geralmente em fases mais avançadas. Essa característica explica por que a doença se apresenta com carcinomatose peritoneal difusa, ascite e comprometimento de órgãos abdominais.
A mutação TP53 é o evento molecular mais característico do CSAG, presente em mais de 95% dos casos. O gene TP53 codifica a proteína p53, um supressor tumoral que regula o ciclo celular, a apoptose e o reparo do DNA. A perda de função da p53 permite o acúmulo de mutações e a instabilidade genômica, contribuindo para a agressividade do tumor. Essa mutação é tão frequente que sua ausência levanta a suspeita de outro diagnóstico, como carcinoma seroso de baixo grau ou tumor borderline.
A mutação BRCA1, por sua vez, está presente em uma parcela menor dos casos (cerca de 10-15% dos CSAG), mas tem enorme relevância clínica. Pacientes com mutação BRCA1 têm melhor resposta à quimioterapia com platina e, principalmente, são candidatas ao tratamento de manutenção com inibidores de PARP, que exploram o conceito de letalidade sintética. Portanto, a mutação BRCA1 tem valor prognóstico e terapêutico inequívoco, sendo obrigatória a testagem em todas as pacientes com carcinoma de ovário.
A linfadenectomia sistemática, outrora realizada de rotina, caiu em desuso. Estudos randomizados demonstraram que a linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática em pacientes com citorredução completa e linfonodos clinicamente negativos não confere benefício de sobrevida, apenas aumenta a morbidade (linfedema, complicações cirúrgicas). A recomendação atual é realizar a linfadenectomia apenas quando há linfonodos suspeitos ou aumentados, para fins de estadiamento e citorredução.
A resposta à quimioterapia neoadjuvante pode e deve ser avaliada histologicamente. O escore de tumor residual (ou escore de resposta quimioterápica) classifica a resposta em três categorias: resposta completa (ausência de tumor viável), resposta parcial (tumor residual focal) e doença progressiva (tumor residual difuso). Essa graduação tem valor prognóstico e orienta o tratamento adjuvante subsequente.
A banca explora a confusão entre os diferentes subtipos de carcinoma de ovário e suas características moleculares. O candidato que não domina a distinção entre CSAG e carcinoma seroso de baixo grau, ou que não conhece o papel da mutação TP53, tende a errar. A chave é lembrar que o TP53 é o marcador "universal" do CSAG, enquanto o BRCA é um marcador "seletivo" com implicações terapêuticas específicas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A disseminação hematogênica não é a via mais comum de progressão do carcinoma seroso de alto grau. A via predominante é a transcelômica (peritoneal), com implantes diretos na cavidade abdominal e ascite. A disseminação hematogênica ocorre, mas é menos frequente e geralmente tardia, acometendo fígado, pulmão e ossos em fases avançadas. A banca troca a via de disseminação mais comum pela menos comum.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A mutação BRCA1 tem valor prognóstico e terapêutico inequívoco no carcinoma seroso de alto grau. Prognóstico: pacientes com mutação BRCA1 têm melhor resposta à platina e melhor sobrevida. Terapêutico: são candidatas ao tratamento de manutenção com inibidores de PARP (olaparibe, niraparibe, rucaparibe), que melhoram significativamente a sobrevida livre de progressão. A testagem de BRCA é obrigatória em todas as pacientes com carcinoma de ovário, conforme diretrizes atuais.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A linfadenectomia sistemática não deve ser realizada na ausência de linfonodos clinicamente suspeitos, mesmo com citorredução completa. Estudos randomizados (como o LION) demonstraram que a linfadenectomia sistemática não melhora a sobrevida e aumenta a morbidade. A recomendação atual é realizar a linfadenectomia apenas quando há linfonodos suspeitos ao exame de imagem ou à palpação, para fins de estadiamento e citorredução.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A mutação TP53 é um achado quase universal no carcinoma seroso de alto grau, presente em mais de 95% dos casos. Essa mutação é um dos marcos moleculares que definem o subtipo, contribuindo para a instabilidade genômica e a agressividade tumoral. A ausência de mutação TP53 em um tumor seroso levanta a suspeita de carcinoma seroso de baixo grau, que tem biologia e prognóstico distintos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A resposta patológica à quimioterapia neoadjuvante pode ser graduada histologicamente. O escore de tumor residual (ou escore de resposta quimioterápica) classifica a resposta em três categorias: resposta completa (ausência de tumor viável), resposta parcial (tumor residual focal) e doença progressiva (tumor residual difuso). Essa graduação tem valor prognóstico e orienta o tratamento adjuvante.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os marcadores moleculares do carcinoma seroso de alto grau. O candidato que não domina a distinção entre TP53 (mutação universal) e BRCA (mutação seletiva com implicação terapêutica) tende a errar. Lembre-se: TP53 é o marcador "de todos", BRCA é o marcador "de alguns" com tratamento específico.
NÃO CAIA NESSA!
Para questões de oncologia ginecológica, monte um mapa mental com as características de cada subtipo de carcinoma de ovário: seroso de alto grau (TP53 mutado, BRCA testado, PARP), seroso de baixo grau (KRAS/BRAF, indolente), endometrioide, mucinoso e de células claras. Isso ajuda a fixar as diferenças e a reconhecer as pegadinhas.