Paciente com antecedentes de câncer de mama, triplo negativo, com progressão após cirurgia, quimioterapia e imunoterapia, procura o pronto-socorro com dor lombar intensa, com irradiação para membros inferiores, redução de força e parestesias, que se instalou após tentar pegar seu neto no colo há um dia. A paciente não vinha fazendo uso de analgésicos ou opioides. Relata que a dor é 10/10, dificulta o sono e a deambulação. Relata também que tem consulta com o oncologista nos próximos dias para definição da continuidade do tratamento. Exames de imagem mostram fratura patológica em L5 e várias vértebras acometidas por metástases ósseas.Com base nesse contexto, assinale a alternativa correta.
AA paciente deve ser encaminhada para ambulatório de grupo de dor após medicação com morfina EV e prescrição de morfina VO para casa.
BA paciente deve receber sedação, pois está em fim de vida.
CA paciente deve ser medicada com opioide forte e corticosteroides e avaliada por equipe especializada em coluna.
DDeve-se proceder à cirurgia para descompressão da vértebra imediatamente, e a paciente não deve receber analgesia para não mascarar o quadro clínico.
EA paciente deve ser encaminhada para radioterapia antiálgica.
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GabaritoC — A paciente deve ser medicada com opioide forte e corticosteroides e avaliada por equipe especializada em coluna.
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Gabarito: letra C. A paciente apresenta quadro clássico de compressão medular (dor lombar intensa com irradiação para membros inferiores, redução de força e parestesias, em contexto de metástases ósseas e fratura patológica de L5), que é uma emergência oncológica. O manejo imediato inclui opioide forte para dor intensa (10/10), corticosteroides (dexametasona) para reduzir o edema e proteger a função neurológica, e avaliação por equipe especializada em coluna (ortopedia/neurocirurgia) para definir a necessidade de descompressão cirúrgica ou radioterapia. A conduta correta é a da alternativa C.
A compressão medular metastática é uma das emergências oncológicas mais temidas, pois pode levar a paraplegia irreversível em questão de horas ou dias. O mecanismo envolve o crescimento de metástases ósseas no corpo vertebral, que comprimem o saco dural e a medula espinhal, causando dor, déficit motor e sensitivo. O diagnóstico é clínico e radiológico (RNM de coluna é o padrão-ouro), e o tratamento deve ser iniciado imediatamente, mesmo antes da confirmação por imagem, quando a suspeita é alta. A tríade terapêutica inicial é: analgesia adequada (opioides fortes, pois a dor é intensa), corticosteroides (dexametasona em dose alta, para reduzir o edema vasogênico e a compressão) e avaliação por equipe especializada (ortopedia/neurocirurgia) para decidir entre cirurgia descompressiva e radioterapia. A cirurgia é indicada em casos de instabilidade vertebral, fratura patológica com compressão, ou quando há progressão neurológica apesar do tratamento clínico. A radioterapia é alternativa em casos de doença radiosensível ou quando a cirurgia não é viável. O prognóstico funcional depende da precocidade do tratamento: pacientes que ainda deambulam têm melhor recuperação do que aqueles com paraplegia estabelecida.
A dor oncológica é classificada pela intensidade (leve, moderada, forte) e pelo mecanismo (nociceptiva, neuropática, mista). A escada analgésica da OMS orienta a escolha: dor leve → não opioides (paracetamol, AINEs); dor moderada → opioides fracos (codeína, tramadol); dor forte → opioides fortes (morfina, oxicodona, metadona). Nesta paciente, a dor é 10/10, ou seja, forte, e portanto exige opioide forte. Além disso, a dor tem componente neuropático (parestesias, irradiação), o que justifica o uso de adjuvantes como corticosteroides e, eventualmente, anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina) ou antidepressivos (amitriptilina). A associação de opioides com adjuvantes é recomendada desde o início, conforme a escada da OMS.
A alternativa A propõe encaminhamento para ambulatório de dor após morfina EV e prescrição de morfina VO para casa. Isso é insuficiente e inadequado para uma emergência: a paciente precisa de avaliação imediata por equipe especializada em coluna, não apenas de analgesia ambulatorial. A alternativa B sugere sedação por "fim de vida", o que é prematuro e incorreto: a paciente tem uma emergência tratável, e não há indicação de sedação paliativa sem antes esgotar as opções de tratamento. A alternativa D propõe cirurgia imediata sem analgesia, o que é absurdo: a analgesia não mascara o quadro neurológico (que é avaliado por exame físico e imagem), e a cirurgia não é indicada de forma universal e imediata, mas sim após avaliação especializada. A alternativa E sugere apenas radioterapia antiálgica, que é insuficiente isoladamente: a radioterapia pode ser parte do tratamento, mas não substitui a analgesia e a avaliação cirúrgica.
A pegadinha desta questão é a tentação de escolher uma conduta simplista (analgesia isolada, cirurgia imediata, radioterapia isolada) ou de rotular a paciente como "fim de vida" sem base. A banca testa o conhecimento de que a compressão medular é uma emergência que exige abordagem multimodal e imediata, com opioide forte, corticoide e avaliação especializada. O candidato deve reconhecer os sinais de alarme (dor lombar intensa com irradiação, déficit motor, parestesias) e saber que o tempo é crucial para preservar a função neurológica.
Compressão medular metastática: Emergência oncológica (Risco de paraplegia irreversível, Tratamento imediato); Tríade terapêutica (Opioide forte (dor 10/10), Corticosteroide (dexametasona), Avaliação por equipe de coluna); Desfechos (Cirurgia descompressiva, Radioterapia, Paraplegia se tardio)
Alternativa A — ❌ Incorreta
Encaminhar para ambulatório de dor após morfina EV e prescrição de morfina VO para casa é insuficiente para uma emergência oncológica. A paciente tem sinais de compressão medular, que exige avaliação imediata por equipe especializada em coluna (ortopedia/neurocirurgia) e corticosteroides, não apenas analgesia ambulatorial. O encaminhamento para ambulatório de dor é apropriado para dor crônica estável, não para uma emergência com risco de paraplegia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Sedar a paciente por "fim de vida" é prematuro e incorreto. A paciente tem uma emergência tratável (compressão medular) e não há indicação de sedação paliativa sem antes oferecer tratamento específico. A sedação paliativa é reservada para sintomas refratários em pacientes com doença terminal irreversível, o que não é o caso aqui, pois há opções de tratamento que podem preservar a função neurológica e melhorar a qualidade de vida.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta correta é medicar com opioide forte (morfina, oxicodona) para dor intensa (10/10), corticosteroides (dexametasona) para reduzir o edema e a compressão medular, e avaliar por equipe especializada em coluna (ortopedia/neurocirurgia) para decidir entre cirurgia descompressiva e radioterapia. Essa abordagem multimodal é o padrão de tratamento da compressão medular metastática, uma emergência oncológica que exige ação imediata.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Proceder à cirurgia imediatamente sem analgesia é incorreto por dois motivos: (1) a cirurgia não é indicada de forma universal e imediata — depende de avaliação especializada, estabilidade vertebral e condições clínicas; (2) a analgesia não mascara o quadro neurológico, que é avaliado por exame físico (força, sensibilidade) e imagem (RNM). Negar analgesia a um paciente com dor 10/10 é antiético e desumano.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Encaminhar apenas para radioterapia antiálgica é insuficiente. A radioterapia pode ser parte do tratamento da metástase óssea e da compressão medular, mas não substitui a analgesia imediata (opioide forte) nem a avaliação cirúrgica (descompressão). Além disso, a radioterapia não é o primeiro passo isolado: a paciente precisa de estabilização clínica e decisão multidisciplinar.