Paciente de 55 anos de idade, do sexo masculino, com histórico de febre vespertina, sudorese noturna e perda de 5% do peso nos últimos três meses, apresenta conglomerado linfonodal mediastinal de 14 cm (na tomografia de tórax), linfonodomegalia supraclavicular esquerda e linfonodomegalia cervical bilateral. Tomografia computadorizada de abdome sem lesões suspeitas para neoplasia. Exames de laboratório mostram hemograma sem anormalidades, VHS: 55 seg. Biópsia de linfonodo cervical compatível com linfoma de Hodgkin.O tratamento inicial mais indicado é:
Aradioterapia em mediastino e demais cadeias linfonodais acometidas.
Bquimioterapia sistêmica com CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona).
Cquimioterapia sistêmica com ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vincristina e dacarbazina).
Dquimioterapia sistêmica com R-CHOP (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona).
Equimioterapia sistêmica com ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina).
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GabaritoE — quimioterapia sistêmica com ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina).
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Linfoma de Hodgkin: estadiamento e tratamento inicial
Gabarito: letra E. O paciente tem linfoma de Hodgkin em estádio avançado (massa mediastinal de 14 cm, sintomas B e VHS elevada), e o tratamento inicial indicado é a quimioterapia sistêmica com ABVD, cuja composição correta é doxorrubicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina. As alternativas C e E diferem apenas na troca de vincristina por vimblastina — e é exatamente essa a pegadinha da questão.
O linfoma de Hodgkin é uma neoplasia do sistema linfático caracterizada pela presença das células de Reed-Sternberg. O estadiamento segue a classificação de Ann Arbor/Lugano, que divide a doença em estádios I a IV conforme a extensão do acometimento linfonodal e extranodal. Além do estádio, fatores prognósticos definem o grupo de risco e orientam a escolha terapêutica: presença de sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso), VHS elevada, massa mediastinal volumosa, número de áreas linfonodais acometidas e acometimento extranodal.
No caso apresentado, o paciente tem febre vespertina, sudorese noturna e perda de peso — os clássicos sintomas B. A massa mediastinal de 14 cm é considerada volumosa (grande massa), e a VHS de 55 mm/h está elevada. O acometimento supraclavicular esquerdo e cervical bilateral indica doença em múltiplas áreas linfonodais. Pela classificação de Ann Arbor, trata-se de estádio IIB (duas ou mais regiões linfonodais do mesmo lado do diafragma, com sintomas B), mas a presença de massa volumosa e VHS elevada o classifica como doença avançada ou desfavorável, conforme os critérios do GHSG e da NCCN.
Para doença avançada, o tratamento padrão é a quimioterapia sistêmica com o esquema ABVD. O ABVD é composto por quatro drogas: doxorrubicina (Adriamicina), bleomicina, vimblastina e dacarbazina. A radioterapia isolada não é indicada como tratamento inicial para doença avançada, sendo reservada para casos selecionados de doença localizada ou como consolidação em situações específicas. Os esquemas CHOP e R-CHOP são utilizados para linfomas não Hodgkin, não para o linfoma de Hodgkin.
A distinção crucial que a banca explora é a composição exata do ABVD. A alternativa C troca a vimblastina pela vincristina, que é um alcaloide da vinca diferente, utilizado em outros esquemas (como o CHOP). A vimblastina é o componente correto do ABVD. Essa troca sutil é a armadilha central da questão — o candidato que memorizou o esquema de forma imprecisa pode marcar a alternativa C, que parece correta à primeira vista.
Guarde a composição exata do ABVD e a diferença entre os esquemas de linfoma de Hodgkin e não Hodgkin: é exatamente nesses dois pontos que as alternativas se dividem.
Linfoma de Hodgkin
1Estadiamento (Ann Arbor)
Estádios I a IV
Sintomas B (febre, sudorese, perda de peso)
Massa volumosa
VHS elevada
2Tratamento inicial
Doença localizada
Radioterapia (casos selecionados)
Doença avançada
Quimioterapia ABVD
Doxorrubicina
Bleomicina
Vimblastina
Dacarbazina
3Esquemas que NÃO são para Hodgkin
CHOP (vincristina)
R-CHOP (rituximabe)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A radioterapia isolada não é o tratamento inicial indicado para linfoma de Hodgkin avançado. A doença volumosa e com sintomas B exige quimioterapia sistêmica como primeira abordagem. A radioterapia pode ser usada como consolidação após a quimioterapia em casos selecionados, mas não como tratamento único inicial.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona) é um esquema utilizado para linfomas não Hodgkin agressivos, não para o linfoma de Hodgkin. A ciclofosfamida e a prednisona não fazem parte do arsenal padrão para Hodgkin, que utiliza o ABVD como primeira linha.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Esta alternativa apresenta o ABVD com a composição errada: troca a vimblastina pela vincristina. O ABVD correto é doxorrubicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina. A vincristina é um alcaloide da vinca diferente, usado em esquemas como CHOP e R-CHOP, mas não no ABVD. Essa é a pegadinha central da questão.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O R-CHOP (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona) é o esquema padrão para linfomas não Hodgkin de células B, como o linfoma difuso de grandes células B. O rituximabe é um anticorpo monoclonal anti-CD20, que não é utilizado no tratamento do linfoma de Hodgkin clássico, pois as células de Reed-Sternberg não expressam CD20 de forma significativa.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O ABVD é o esquema de quimioterapia de primeira linha para linfoma de Hodgkin avançado. Sua composição correta é: doxorrubicina (Adriamicina), bleomicina, vimblastina e dacarbazina. O paciente, com doença avançada (massa volumosa, sintomas B, VHS elevada), tem indicação de quimioterapia sistêmica com esse esquema.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca a vimblastina pela vincristina na alternativa C. Os dois são alcaloides da vinca, mas a vimblastina é o componente do ABVD, enquanto a vincristina faz parte do CHOP. Memorize a composição exata: Adriamicina (doxorrubicina), Bleomicina, Vimblastina e Dacarbazina — o "V" é de vimblastina, não de vincristina.
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar os esquemas, lembre-se: ABVD é para Hodgkin, CHOP/R-CHOP é para não Hodgkin. E o ABVD tem vimblastina, enquanto o CHOP tem vincristina. Na dúvida, associe o "V" do ABVD à vimblastina e o "V" do CHOP à vincristina.