Paciente do sexo feminino, de 84 anos de idade, apresenta nódulo de 3 cm em mama esquerda. A paciente é portadora de doença de Alzheimer avançada, há alguns anos, e necessita de ajuda para as atividades da vida diária. É hipertensa e diabética, fazendo uso regular de medicação oral, com bom controle dessas comorbidades. Biópsia da lesão mostrou carcinoma invasor de tipo não especial (CINE), G2H, G2N, receptor de estrogênio positivo 90%, receptor de progesterona positivo 80%, HER2 negativo – escore zero, Ki67 positivo 5%. A paciente foi submetida a quadrantectomia, com pesquisa de linfonodo sentinela, que revelou CINE de 4 cm, G2H, G2N, receptor de estrogênio positivo 100%, receptor de progesterona positivo 80%, HER2 negativo – escore zero, Ki67 positivo 5%, margens livres. Linfonodo sentinela: metástase de 1 mm em um linfonodo, de dois ressecados. Exames de imagem não mostram doença a distância.Nesse caso, indica(m)-se
Atratamento adjuvante com inibidor de aromatase por cinco anos e abemaciclibe por dois anos.
Besvaziamento axilar para definição do tratamento adjuvante.
Ctamoxifeno adjuvante por cinco anos e abemaciclibe por dois anos.
Dtratamento adjuvante com inibidor de aromatase por cinco anos, apenas.
Eradioterapia adjuvante exclusiva em mama e axilas.
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GabaritoD — tratamento adjuvante com inibidor de aromatase por cinco anos, apenas.
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Câncer de mama inicial RH+ HER2− em paciente idosa: decisão de adjuvância
Gabarito: letra D. A paciente tem carcinoma invasor de mama RH+ (RE 100%, RP 80%), HER2−, Ki67 5%, com linfonodo sentinela positivo para metástase de 1 mm (micrometástase, pN1mi) — doença inicial de baixo risco biológico. Nesse cenário, a conduta é hormonioterapia adjuvante com inibidor de aromatase (IA) por cinco anos, sem necessidade de quimioterapia, sem abemaciclibe e sem esvaziamento axilar complementar. A alternativa D reflete exatamente essa conduta.
O caso exige integrar estadiamento anatomopatológico, perfil biológico e diretrizes de tratamento adjuvante do câncer de mama inicial. Vamos decompor os elementos para entender por que a resposta é a letra D e por que as demais estão incorretas.
1. Estadiamento e perfil biológico
A paciente tem tumor de 4 cm na peça cirúrgica (pT2), com linfonodo sentinela positivo para metástase de 1 mm. Pela 8ª edição do AJCC, metástase linfonodal > 0,2 mm e ≤ 2 mm é classificada como pN1mi (micrometástase). Isso a coloca em estádio IIA (T2 N1mi M0) — doença inicial, não avançada. O perfil biológico é favorável: RE 100%, RP 80%, HER2 negativo (escore 0), Ki67 5% (baixo índice proliferativo). Esse conjunto indica tumor luminal de baixo risco, com excelente resposta à hormonioterapia e baixo benefício de quimioterapia.
2. Tratamento adjuvante sistêmico
Para tumores RH+ HER2− iniciais, a hormonioterapia adjuvante é a espinha dorsal do tratamento. Em mulheres pós-menopáusicas (84 anos, presumivelmente pós-menopausa), os inibidores de aromatase (anastrozol, letrozol, exemestano) são a primeira escolha, com duração mínima de 5 anos. O tamoxifeno é alternativa, mas os IA são preferidos por maior eficácia e perfil de eventos adversos mais adequado a essa faixa etária.
A indicação de quimioterapia adjuvante em tumores RH+ HER2− depende de fatores de risco: tamanho, linfonodos, grau, Ki67, assinaturas genômicas. Nesta paciente, apesar do tumor de 4 cm e da micrometástase, o perfil biológico é de baixo risco (Ki67 5%, RE 100%, RP 80%, G2). Em pacientes idosas com comorbidades (Alzheimer avançado), o benefício da quimioterapia é marginal e o risco de toxicidade é alto. As diretrizes atuais (NCCN, St. Gallen, ASCO) recomendam considerar quimioterapia apenas em tumores de maior risco biológico; neste caso, não está indicada.
3. Abemaciclibe adjuvante
O abemaciclibe (inibidor de CDK4/6) foi aprovado para adjuvância em pacientes com câncer de mama RH+ HER2− de alto risco (linfonodos positivos e/ou tumor > 5 cm, ou Ki67 alto), com base no estudo monarchE. Os critérios de alto risco incluem: ≥ 4 linfonodos positivos, ou 1–3 linfonodos positivos com tumor ≥ 5 cm ou grau 3 ou Ki67 ≥ 20%. Nesta paciente, temos apenas 1 linfonodo com micrometástase (não macrometástase), tumor de 4 cm, G2, Ki67 5% — não preenche critérios de alto risco para indicação de abemaciclibe adjuvante. Portanto, as alternativas A e C, que incluem abemaciclibe, estão incorretas.
4. Esvaziamento axilar
A paciente foi submetida a quadrantectomia com pesquisa de linfonodo sentinela, que revelou metástase de 1 mm (micrometástase). O estudo Z0011 (ACOSOG) demonstrou que, em pacientes com tumor T1–T2, linfonodo sentinela positivo (macrometástase) e tratamento conservador com radioterapia, o esvaziamento axilar não traz benefício em sobrevida. Para micrometástases (≤ 2 mm), a conduta é ainda mais conservadora: não há indicação de esvaziamento axilar complementar, pois o risco de linfonodos não sentinela positivos é baixo e o benefício do esvaziamento é nulo. Portanto, a alternativa B está incorreta.
5. Radioterapia adjuvante
Após quadrantectomia (cirurgia conservadora), a radioterapia adjuvante na mama é obrigatória para reduzir recidiva local. No entanto, a alternativa E propõe "radioterapia adjuvante exclusiva em mama e axilas", o que está incorreto por dois motivos: (1) a radioterapia não substitui a hormonioterapia sistêmica — ambas são complementares; (2) a irradiação axilar não é indicada neste caso, pois a paciente tem micrometástase e não há benefício comprovado de irradiar a axila nessa situação (o Z0011 mostrou que, mesmo com macrometástase, a radioterapia mamária cobre parte da axila baixa, mas não se indica irradiação axilar formal). A conduta correta é hormonioterapia + radioterapia mamária, não radioterapia exclusiva.
6. Síntese da conduta
A conduta correta é: hormonioterapia adjuvante com inibidor de aromatase por 5 anos (letra D), associada a radioterapia adjuvante na mama (não exclusiva, e sem irradiação axilar formal). A paciente não se beneficia de quimioterapia, nem de abemaciclibe, nem de esvaziamento axilar complementar.
Câncer de mama RH+ HER2− inicial: Perfil biológico (RE/RP positivos, HER2 negativo, Ki67 baixo (5%)); Estadiamento (pT2 (4 cm), pN1mi (micrometástase 1 mm)); Conduta adjuvante (Hormonioterapia com IA por 5 anos, Radioterapia mamária (complementar), Quimioterapia (baixo risco), Abemaciclibe (sem alto risco), Esvaziamento axilar (micrometástase))
Alternativa A — ❌ Incorreta
Inclui abemaciclibe por dois anos, que é indicado apenas para pacientes com câncer de mama RH+ HER2− de alto risco (critérios do estudo monarchE: ≥ 4 linfonodos positivos, ou 1–3 linfonodos positivos com tumor ≥ 5 cm, grau 3 ou Ki67 ≥ 20%). Esta paciente tem apenas micrometástase (1 mm) em 1 linfonodo, tumor de 4 cm, G2, Ki67 5% — não preenche os critérios. Além disso, o IA por 5 anos está correto, mas a adição do abemaciclibe é inadequada e potencialmente tóxica em paciente idosa com Alzheimer avançado.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Propõe esvaziamento axilar para definição do tratamento adjuvante. A paciente já tem o linfonodo sentinela com micrometástase (1 mm), e o esvaziamento axilar complementar não é indicado nesse cenário. O estudo Z0011 demonstrou que, mesmo com macrometástase em pacientes com cirurgia conservadora e radioterapia, o esvaziamento não melhora sobrevida. Para micrometástase, a conduta é ainda mais conservadora — não há benefício e há risco de linfedema. O tratamento adjuvante é definido pelo perfil biológico e estadiamento, não pelo esvaziamento axilar.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Propõe tamoxifeno por 5 anos + abemaciclibe por 2 anos. Dois erros: (1) em paciente pós-menopausa, o IA é preferível ao tamoxifeno como hormonioterapia adjuvante de primeira linha (maior eficácia e perfil de eventos adversos mais adequado); (2) o abemaciclibe adjuvante não está indicado por ausência de critérios de alto risco (micrometástase, Ki67 5%, G2). A combinação tamoxifeno + abemaciclibe não é um esquema padrão para este perfil.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Tratamento adjuvante com inibidor de aromatase por cinco anos, apenas. Esta é a conduta correta: paciente pós-menopausa, tumor RH+ (RE 100%, RP 80%), HER2−, Ki67 5%, estádio IIA (pT2 pN1mi). A hormonioterapia com IA por 5 anos é o padrão-ouro para reduzir recidiva. Não há indicação de quimioterapia (baixo risco biológico), nem de abemaciclibe (não preenche critérios de alto risco), nem de esvaziamento axilar (micrometástase). A radioterapia mamária adjuvante é indicada, mas não substitui a hormonioterapia — a alternativa D refere-se apenas ao tratamento sistêmico, que é o foco da questão.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Propõe radioterapia adjuvante exclusiva em mama e axilas, omitindo a hormonioterapia sistêmica. A radioterapia mamária é obrigatória após quadrantectomia, mas não substitui a hormonioterapia — ambas são complementares e essenciais. Além disso, a irradiação axilar formal não é indicada neste caso (micrometástase, Z0011 não demonstrou benefício). A conduta correta é hormonioterapia + radioterapia mamária, não radioterapia exclusiva.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre micrometástase (≤ 2 mm) e macrometástase (> 2 mm). A presença de linfonodo positivo pode levar o candidato a indicar quimioterapia ou abemaciclibe, mas o tamanho da metástase (1 mm) e o perfil biológico favorável (Ki67 5%, RE 100%) definem baixo risco. Além disso, a alternativa E tenta confundir ao propor radioterapia "exclusiva", omitindo a hormonioterapia — que é a base do tratamento sistêmico. Fique atento: em tumor RH+ HER2−, a hormonioterapia é sempre a espinha dorsal, e a radioterapia é complementar, nunca substituta.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de adjuvância em câncer de mama RH+ HER2−, monte um checklist rápido: (1) estado menopausal → IA (pós) ou tamoxifeno (pré); (2) risco de recidiva → alto risco (≥ 4 LN+, ou 1–3 LN+ com tumor ≥ 5 cm, G3 ou Ki67 ≥ 20%) indica abemaciclibe; (3) micrometástase (≤ 2 mm) → não indica esvaziamento axilar; (4) cirurgia conservadora → radioterapia mamária obrigatória, mas nunca exclusiva. Esse fluxo resolve a maioria das questões do tema.