Paciente do sexo feminino, de 49 anos de idade, relata histórico familiar de câncer de mama e de ovário (a mãe faleceu por câncer de ovário aos 53 anos de idade, e a irmã teve o diagnóstico de câncer de mama, triplo negativo, aos 35 anos, vindo a falecer da doença aos 38 anos). Realizou aconselhamento genético, e foi confirmada mutação patogênica em BRCA1. A paciente realizou exames de imagem (tomografia computadorizada de tórax e ressonância magnética de abdome total), que foram considerados normais, e optou por salpingo-oforectomia bilateral e adenomastectomia bilateral para redução de risco. Não havia evidência de neoplasia no tecido mamário ressecado. As tubas uterinas e o ovário direito estavam livres de neoplasia e, no ovário esquerdo, foi evidenciado um carcinoma seroso de alto grau de 2 cm, com ausência de comprometimento ou ruptura da superfície ovariana.Nesse caso, indica(m)-se
Acirurgia com citorredução completa; não havendo doença em outros sítios e havendo citologia oncótica negativa, a paciente deve receber quimioterapia adjuvante baseada em platina por três a seis ciclos, apenas.
Bcirurgia para remoção do omento e realização de lavado peritoneal; não havendo doença em outros sítios e havendo citologia oncótica negativa, a paciente deve receber quimioterapia adjuvante baseada em platina por três a seis ciclos.
Ctratamento adjuvante com quimioterapia sistêmica baseada em platina, seguido de inibidor de PARP.
Dcirurgia com citorredução completa; não havendo doença em outros sítios e havendo citologia oncótica negativa, a paciente deve receber inibidor de PARP adjuvante.
Ecirurgia com citorredução completa; não havendo doença em outros sítios e havendo citologia oncótica negativa, a paciente deve receber quimioterapia adjuvante baseada em platina por três a seis ciclos, seguida de inibidor de PARP.
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GabaritoA — cirurgia com citorredução completa; não havendo doença em outros sítios e havendo citologia oncótica negativa, a paciente deve receber quimioterapia adjuvante baseada em platina por três a seis ciclos, apenas.
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Câncer de ovário em portadora de BRCA1: estadiamento e tratamento adjuvante
Gabarito: letra A. A paciente, portadora de mutação patogênica em BRCA1, foi submetida a salpingo-oforectomia bilateral redutora de risco e, no ovário esquerdo, foi encontrado um carcinoma seroso de alto grau de 2 cm, sem comprometimento ou ruptura da superfície ovariana. Esse achado configura um carcinoma oculto, que, na ausência de doença em outros sítios e com citologia oncótica negativa, é estadiado como FIGO IA. Para esse estádio, a conduta é cirurgia com citorredução completa (já realizada) e quimioterapia adjuvante baseada em platina por 3 a 6 ciclos, sem indicação de inibidor de PARP adjuvante, pois esse benefício é reservado para doença mais avançada (estádios II-IV ou recidivada).
O câncer de ovário é a neoplasia ginecológica de pior prognóstico, e seu tratamento é definido pelo estadiamento cirúrgico-patológico. O estadiamento FIGO é cirúrgico: a laparotomia exploradora com citologia peritoneal, omentectomia, apendicectomia (em mucinoso) e linfadenectomia pélvica e para-aórtica definem a extensão da doença. No caso, a paciente já foi submetida à cirurgia redutora de risco, que acabou por diagnosticar um carcinoma oculto. A ausência de comprometimento ou ruptura da superfície ovariana, associada à citologia oncótica negativa e à ausência de doença em outros sítios, classifica o tumor como estádio IA (tumor limitado a um ovário, sem ascite ou citologia positiva).
Para o estádio IA de carcinoma seroso de alto grau, a recomendação é quimioterapia adjuvante com carboplatina e paclitaxel por 3 a 6 ciclos. O benefício da quimioterapia adjuvante nesse cenário é estabelecido, embora o número exato de ciclos (3 vs. 6) possa ser individualizado. O uso de inibidor de PARP (olaparibe, niraparibe) na manutenção adjuvante é indicado para pacientes com doença avançada (estádios III-IV) ou recidivada, especialmente naquelas com mutação em BRCA, após resposta à quimioterapia de primeira linha. No estádio IA, não há evidência de benefício do inibidor de PARP, e seu uso não é recomendado.
A distinção crucial é entre o tratamento do câncer de ovário inicial (estádios I-II) e o avançado (estádios III-IV). No inicial, a cirurgia é o pilar, e a quimioterapia adjuvante é indicada para subtipos de alto risco (seroso de alto grau, células claras, endometrioide grau 3). No avançado, a citorredução seguida de quimioterapia e manutenção com inibidor de PARP (em BRCA mutado) é o padrão. A banca explora exatamente essa fronteira: a paciente tem um tumor inicial (IA), mas é portadora de BRCA1, o que poderia levar o candidato a indicar PARP de forma inadequada.
A pegadinha está em associar a mutação BRCA1 diretamente ao uso de inibidor de PARP, sem considerar o estádio. O PARP é um tratamento para doença avançada ou recidivada, não para doença inicial. A alternativa correta (A) reconhece que, no estádio IA, a quimioterapia adjuvante com platina é suficiente, sem necessidade de PARP. As demais alternativas ou omitem a quimioterapia, ou adicionam PARP indevidamente, ou propõem cirurgia incompleta.
Câncer de ovário — tratamento por estádio: Inicial (I-II) (Cirurgia é o pilar, Quimio adjuvante (platina) em alto risco, Sem inibidor de PARP); Avançado (III-IV) ou recidivado (Citorredução + quimio, Manutenção com inibidor de PARP (BRCA mutado)); Estádio IA (caso) (Tumor limitado a um ovário, Citologia negativa, Conduta: quimio adjuvante 3-6 ciclos)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa está correta porque descreve exatamente a conduta para o estádio IA: cirurgia com citorredução completa (já realizada), e, na ausência de doença residual e com citologia negativa, quimioterapia adjuvante baseada em platina por 3 a 6 ciclos. Não há indicação de inibidor de PARP nesse cenário, pois o benefício é restrito a doença avançada ou recidivada. A alternativa espelha o padrão de tratamento para câncer de ovário inicial de alto grau.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Esta alternativa propõe apenas a remoção do omento e lavado peritoneal, o que não configura uma cirurgia de estadiamento completa. No estádio IA, a cirurgia já foi realizada (salpingo-oforectomia bilateral), e a conduta adjuvante é quimioterapia, não uma nova cirurgia. A alternativa confunde o papel da cirurgia de estadiamento com o tratamento adjuvante, e a omissão da citorredução completa (que já foi feita) torna a conduta inadequada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Esta alternativa propõe quimioterapia sistêmica seguida de inibidor de PARP, sem mencionar a cirurgia. No estádio IA, a cirurgia é o tratamento primário, e a quimioterapia adjuvante é indicada, mas o inibidor de PARP não é recomendado para doença inicial. A alternativa ignora o estádio e aplica o tratamento de doença avançada, o que é incorreto.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Esta alternativa propõe cirurgia com citorredução completa e, em seguida, inibidor de PARP adjuvante, sem quimioterapia. No estádio IA, a quimioterapia adjuvante é indicada, e o inibidor de PARP não é recomendado. A alternativa omite a quimioterapia e adiciona PARP indevidamente, o que é incorreto.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Esta alternativa propõe cirurgia com citorredução completa, quimioterapia adjuvante baseada em platina por 3 a 6 ciclos, seguida de inibidor de PARP. O erro está na adição do inibidor de PARP, que não é indicado no estádio IA. A quimioterapia está correta, mas o PARP é um tratamento para doença avançada ou recidivada, não para doença inicial. A alternativa mistura o tratamento correto com uma terapia que não se aplica a este caso.