Câncer de colo uterino: tratamento adjuvante pós-histerectomia radical
Gabarito: letra E. A paciente apresenta carcinoma de células escamosas de colo uterino com comprometimento focal do paramétrio direito (estádio IIB da FIGO), submetida a histerectomia radical e linfadenectomia. Nesse cenário, a conduta adjuvante padrão é a quimiorradioterapia concomitante com cisplatina semanal, apenas — sem imunoterapia ou bevacizumabe, que não têm indicação estabelecida como adjuvante nesse contexto. A base para essa conduta está nos estudos clássicos de quimiorradioterapia concomitante no câncer de colo uterino localmente avançado, que demonstraram benefício de sobrevida com a associação de cisplatina à radioterapia.
O câncer de colo uterino é uma neoplasia prevenível, associada à infecção persistente pelo HPV, e o tratamento depende fundamentalmente do estadiamento clínico (FIGO). No caso apresentado, o comprometimento do paramétrio direito define o estádio IIB, uma doença localmente avançada. A cirurgia (histerectomia radical tipo III de Piver-Rutledge) é uma opção de tratamento primário para estádios iniciais (IA2, IB1, IIA1), mas, quando realizada e o anatomopatológico revela fatores de risco, a terapia adjuvante é indicada. Os fatores de risco intermediários (tumor > 4 cm, invasão linfovascular, invasão estromal profunda) e os fatores de alto risco (comprometimento de margens, linfonodos positivos, comprometimento parametrial) orientam a necessidade de tratamento adjuvante.
A quimiorradioterapia concomitante com cisplatina é o padrão-ouro no tratamento adjuvante do câncer de colo uterino com fatores de risco. A cisplatina atua como radiosensibilizante, potencializando o efeito da radioterapia. Os estudos que fundamentam essa conduta (como o GOG 109 e o GOG 123) demonstraram melhora na sobrevida livre de progressão e na sobrevida global com a associação. A cisplatina é administrada semanalmente na dose de 40 mg/m², concomitante à radioterapia pélvica.
A imunoterapia com pembrolizumabe e o bevacizumabe são opções para o cenário de doença metastática ou recidivada, não para o tratamento adjuvante. O pembrolizumabe, um inibidor de PD-1, é aprovado para o tratamento de pacientes com câncer de colo uterino metastático ou recidivado com expressão de PD-L1 (CPS ≥ 1), em combinação com quimioterapia, com ou sem bevacizumabe. O bevacizumabe, um anticorpo monoclonal anti-VEGF, é utilizado em combinação com quimioterapia no cenário metastático ou recidivado. Nenhum dos dois tem indicação aprovada como terapia adjuvante após cirurgia radical para doença localmente avançada.
A pegadinha desta questão está em associar a imunoterapia ou o bevacizumabe ao tratamento adjuvante, quando essas drogas pertencem ao arsenal do cenário metastático. A banca explora a confusão entre os diferentes contextos de tratamento: adjuvante (pós-cirurgia, com intenção curativa) versus metastático/recidivado (paliativo). No adjuvante, a quimiorradioterapia com cisplatina é a conduta estabelecida; no metastático, a combinação de quimioterapia com imunoterapia e/ou bevacizumabe é o padrão.
Guarde a fronteira entre os cenários de tratamento: adjuvante (quimiorradioterapia com cisplatina) versus metastático/recidivado (quimioterapia + imunoterapia ± bevacizumabe). É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa adiciona a imunoterapia com pembrolizumabe ao tratamento adjuvante, o que não é indicado. O pembrolizumabe é aprovado para o cenário metastático ou recidivado, não como adjuvante. A quimiorradioterapia com cisplatina é o padrão, mas a adição de imunoterapia não tem evidência que sustente seu uso adjuvante.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa propõe apenas imunoterapia adjuvante com pembrolizumabe, sem quimiorradioterapia. Isso é completamente inadequado: a imunoterapia não substitui a quimiorradioterapia no tratamento adjuvante do câncer de colo uterino com fatores de risco. A quimiorradioterapia é o tratamento padrão, e a imunoterapia isolada não tem indicação nesse cenário.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa adiciona bevacizumabe ao tratamento adjuvante, o que não é indicado. O bevacizumabe é utilizado no cenário metastático ou recidivado, em combinação com quimioterapia, não como adjuvante. A quimiorradioterapia com cisplatina é o padrão, mas a adição de bevacizumabe não tem evidência que sustente seu uso adjuvante.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa condiciona a adição de pembrolizumabe à expressão de PD-L1 > 1%. Embora a expressão de PD-L1 seja um biomarcador para o uso de pembrolizumabe no cenário metastático, não há indicação de imunoterapia adjuvante no câncer de colo uterino, independentemente do status de PD-L1. A quimiorradioterapia com cisplatina é o padrão adjuvante, sem necessidade de biomarcador.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa propõe apenas quimiorradioterapia concomitante com cisplatina semanal, que é exatamente o tratamento adjuvante padrão para câncer de colo uterino com fatores de risco, como o comprometimento parametrial presente no caso. A cisplatina semanal é o esquema consagrado, e não há indicação de imunoterapia ou bevacizumabe nesse cenário.
Gabarito: letra E