Paciente com 37 anos de idade, do sexo masculino, tem o diagnóstico de carcinoma indiferenciado do tipo nasofaringe, com acometimento, pelos exames de imagem, de seios paranasais e linfonodos cervicais bilaterais, de até 4 cm no maior eixo, acima da cartilagem cricoide, altamente suspeitos para comprometimento neoplásico.Nesse caso, a melhor conduta é:
Aradioterapia definitiva concomitante com cisplatina.
Bquimiorradioterapia concomitante com cisplatina, seguida de quimioterapia sistêmica.
Cquimioterapia de indução baseada em platina, seguida de cirurgia se houver boa resposta.
Dquimioterapia de indução baseada em platina, seguida de quimiorradioterapia concomitante com cisplatina.
Eradioterapia definitiva concomitante com cisplatina, em pacientes com HPV positivo.
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GabaritoD — quimioterapia de indução baseada em platina, seguida de quimiorradioterapia concomitante com cisplatina.
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Carcinoma de nasofaringe localmente avançado: quimioterapia de indução seguida de quimiorradioterapia
Gabarito: letra D. Para carcinoma indiferenciado de nasofaringe localmente avançado (acometimento de seios paranasais e linfonodos cervicais bilaterais, N2), a conduta padrão é quimioterapia de indução baseada em platina seguida de quimiorradioterapia concomitante com cisplatina. Essa estratégia é respaldada por ensaios clínicos que demonstraram benefício de sobrevida com a adição da indução antes da quimiorradioterapia, sendo a opção preferida em doença volumosa ou com extensão nodal significativa.
O carcinoma de nasofaringe (CNF) é um tumor distinto dos demais carcinomas de cabeça e pescoço: é altamente associado ao vírus Epstein-Barr (EBV), tem predileção por populações do sudeste asiático e é particularmente sensível à radioterapia e à quimioterapia. O subtipo indiferenciado (tipo III da OMS) é o mais comum e o mais radiosensível. O tratamento é eminentemente não cirúrgico, pois a nasofaringe é uma região de difícil acesso cirúrgico e a cirurgia causaria morbidade inaceitável. A base do tratamento é a radioterapia, e a quimioterapia é adicionada de forma concomitante (quimiorradioterapia) para doença localmente avançada, com papel crescente da quimioterapia de indução.
O estadiamento é fundamental para a decisão terapêutica. No caso, o paciente tem tumor localmente avançado (T4, por invasão de seios paranasais) e linfonodos cervicais bilaterais de até 4 cm acima da cartilagem cricoide (N2). Trata-se de doença em estágio IVA, não metastática. Para esse cenário, as diretrizes atuais (NCCN, ESMO) recomendam, como opção de categoria 1, a quimioterapia de indução com esquema à base de platina (TPF: docetaxel, cisplatina e 5-fluorouracil, ou GP: gencitabina e cisplatina) seguida de quimiorradioterapia concomitante com cisplatina. Essa sequência mostrou ganho de sobrevida global em estudos randomizados, especialmente em doença volumosa (T4 e/ou N2-N3).
A quimiorradioterapia isolada (alternativa A) é uma opção válida, mas a adição da indução demonstrou benefício em subgrupos de maior volume tumoral, como o deste paciente. A alternativa B (quimiorradioterapia seguida de quimioterapia adjuvante) foi o esquema do estudo Intergroup 0099, porém a quimioterapia adjuvante após quimiorradioterapia tem baixa adesão e não mostrou benefício claro em todos os estudos, sendo menos preferida que a indução. A alternativa C (indução seguida de cirurgia) é incorreta porque a cirurgia não é o tratamento padrão do CNF, exceto para doença residual/persistente após radioterapia. A alternativa E (radioterapia com cisplatina em pacientes HPV positivo) é incorreta porque o CNF não é tipicamente associado ao HPV, mas sim ao EBV, e a determinação de HPV não é o fator que guia a decisão de adicionar quimioterapia nesse contexto.
A distinção crucial é entre os papéis da quimioterapia de indução e da quimioterapia adjuvante no CNF. A indução é administrada ANTES da quimiorradioterapia, com o objetivo de reduzir o volume tumoral, erradicar micro-metástases e aumentar a eficácia da radioterapia subsequente. A adjuvante é administrada DEPOIS, com o objetivo de eliminar doença residual, mas sua tolerabilidade é ruim e o benefício é menos consistente. No CNF localmente avançado, a indução seguida de quimiorradioterapia é a estratégia preferida, especialmente em doença volumosa.
A pegadinha da banca está em oferecer opções que misturam as sequências de tratamento. O candidato deve reconhecer que, no CNF, a cirurgia não é o tratamento primário, que a quimioterapia isolada não é curativa, e que a sequência correta para doença localmente avançada é indução + quimiorradioterapia. A alternativa D é a única que combina corretamente os dois componentes na ordem certa.
1Indução à base de platina (TPF/GP)
2Quimiorradioterapia com cisplatina
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Radioterapia definitiva concomitante com cisplatina é o tratamento padrão para CNF localmente avançado, mas a adição de quimioterapia de indução demonstrou benefício de sobrevida em doença volumosa (T4/N2), como neste caso. A quimiorradioterapia isolada é uma opção, porém a indução prévia é preferida em doença de alto volume, tornando esta alternativa incompleta e inferior à D.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Quimiorradioterapia seguida de quimioterapia adjuvante foi o esquema do estudo Intergroup 0099, mas a quimioterapia adjuvante após quimiorradioterapia tem baixa adesão e não mostrou benefício consistente de sobrevida em todos os estudos. A sequência preferida atualmente é a indução ANTES da quimiorradioterapia, não a adjuvante depois. A alternativa inverte a ordem e usa uma estratégia menos eficaz.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Quimioterapia de indução seguida de cirurgia é incorreta porque a cirurgia não é o tratamento primário do carcinoma de nasofaringe. A nasofaringe é uma região de difícil acesso cirúrgico, e a cirurgia é reservada para doença residual/persistente após radioterapia ou para recidiva local. O tratamento padrão é não cirúrgico, baseado em radioterapia e quimioterapia.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Quimioterapia de indução baseada em platina seguida de quimiorradioterapia concomitante com cisplatina é a conduta recomendada para CNF localmente avançado (T4N2). A indução com esquema à base de platina (TPF ou GP) seguida de quimiorradioterapia demonstrou ganho de sobrevida global em estudos randomizados, sendo a opção preferida em doença volumosa. A alternativa espelha exatamente essa sequência.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Radioterapia definitiva concomitante com cisplatina em pacientes com HPV positivo é incorreta porque o carcinoma de nasofaringe não é tipicamente associado ao HPV, mas sim ao EBV. A determinação do status de HPV não é o fator que guia a decisão de adicionar quimioterapia no CNF, diferentemente do que ocorre no carcinoma de orofaringe. Além disso, a alternativa não menciona a quimioterapia de indução, que é o diferencial da conduta correta.