Paciente de 53 anos de idade apresenta lesão suspeita em MID. Após a ressecção completa da lesão, com pesquisa de linfonodo sentinela, tem-se o diagnóstico de melanoma, com espessura de 1 mm e comprometimento do linfonodo sentinela. Não apresenta mutação BRAF V600, e exames de imagem não revelaram metástases a distância.Para esse caso, a conduta mais indicada é:
Aesvaziamento linfonodal e vigilância ativa.
Bdabrafenibe e trametinibe adjuvantes por doze meses.
Cradioterapia em drenagem linfática e pembrolizumabe por doze meses.
Dvigilância ativa com PET-CT a cada três meses.
Eimunoterapia adjuvante com nivolumabe ou pembrolizumabe por doze meses.
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GabaritoE — imunoterapia adjuvante com nivolumabe ou pembrolizumabe por doze meses.
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Melanoma: terapia adjuvante no estágio III
Gabarito: letra E. Paciente com melanoma de 1 mm (Breslow) e linfonodo sentinela comprometido, sem mutação BRAF V600 e sem metástases a distância, tem doença em estágio III — e a conduta padrão é a imunoterapia adjuvante com anti-PD-1 (nivolumabe ou pembrolizumabe) por 12 meses. A alternativa B é incorreta porque dabrafenibe + trametinibe só se aplicam a tumores com mutação BRAF V600, ausente neste caso.
O melanoma é um tumor cutâneo de alta agressividade, e o estadiamento é o que define a conduta. A espessura de Breslow (profundidade de invasão em milímetros) determina o estágio T e o risco de disseminação linfonodal: melanomas com menos de 0,8 mm têm risco de metástase linfonodal inferior a 5%, enquanto os mais espessos (> 4 mm) chegam a 40%. Quando há comprometimento do linfonodo sentinela, o paciente deixa de ter doença localizada e passa a ter doença regional (estágio III) — mesmo que os exames de imagem não mostrem metástases a distância. É exatamente esse cenário que justifica a terapia adjuvante sistêmica, pois o risco de recidiva é alto.
A terapia adjuvante tem como objetivo eliminar doença micrometastática residual e reduzir a chance de recorrência. As duas grandes estratégias são: (1) imunoterapia com inibidores de checkpoint (anti-PD-1: nivolumabe ou pembrolizumabe), que bloqueiam reguladores negativos da função dos linfócitos T, ativando o sistema imune contra o tumor; e (2) terapia-alvo com inibidores de BRAF/MEK (dabrafenibe + trametinibe), que atuam na via MAPK — mas esta só funciona em tumores com mutação BRAF V600, presente em cerca de 50% dos melanomas cutâneos. Como o paciente não tem essa mutação, a terapia-alvo está contraindicada, e a imunoterapia é a escolha.
A duração padrão da imunoterapia adjuvante é de 12 meses, e a escolha entre nivolumabe e pembrolizumabe depende de disponibilidade e perfil do paciente. O esvaziamento linfonodal completo (alternativa A) já não é mais a conduta de rotina após a biópsia do linfonodo sentinela positiva — estudos mostraram que a linfadenectomia completa não traz benefício de sobrevida, apenas aumenta a morbidade. A radioterapia adjuvante (alternativa C) tem papel limitado, reservado a casos de alto risco de recidiva local (como margens comprometidas ou múltiplos linfonodos), e não substitui a terapia sistêmica. A vigilância ativa com PET-CT a cada 3 meses (alternativa D) é inadequada: o paciente tem indicação de tratamento adjuvante, e o seguimento com exames de imagem não é feito com essa frequência em doença sem metástases detectáveis.
A pegadinha central desta questão é a presença da alternativa B, que mistura a terapia-alvo com a indicação de adjuvância. O candidato que sabe que o paciente precisa de tratamento adjuvante pode ser tentado a escolher dabrafenibe + trametinibe, mas esquece de verificar a mutação BRAF — que está ausente. A imunoterapia, por sua vez, independe do status BRAF e é a opção correta. Guarde a fronteira: BRAF mutado → terapia-alvo; BRAF selvagem → imunoterapia — é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Melanoma estágio III (sentinela +)
1BRAF V600 mutado
Terapia-alvo: dabrafenibe + trametinibe
2BRAF selvagem
Imunoterapia adjuvante (anti-PD-1) por 12 meses
3Condutas inadequadas
Esvaziamento linfonodal completo
sem ganho de sobrevida
Radioterapia adjuvante (papel limitado)
Vigilância ativa com PET-CT trimestral
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O esvaziamento linfonodal completo (linfadenectomia) após biópsia de linfonodo sentinela positiva não é mais a conduta de rotina. Estudos randomizados demonstraram que a linfadenectomia completa não melhora a sobrevida global em pacientes com melanoma e linfonodo sentinela comprometido, apenas aumenta a morbidade (linfedema, seroma, infecção). A conduta atual é a terapia adjuvante sistêmica, não o esvaziamento cirúrgico. A alternativa também menciona "vigilância ativa", que seria adequada apenas se não houvesse indicação de tratamento adjuvante — o que não é o caso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Dabrafenibe + trametinibe são inibidores de BRAF/MEK, terapia-alvo que atua na via MAPK. Essa combinação é uma opção adjuvante apenas para tumores com mutação BRAF V600 — que está ausente neste paciente. O enunciado é explícito: "Não apresenta mutação BRAF V600". Portanto, a terapia-alvo é contraindicada. A alternativa tenta confundir o candidato que sabe que o paciente precisa de adjuvância, mas ignora o status mutacional. A imunoterapia (anti-PD-1) é a escolha correta para BRAF selvagem.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A radioterapia adjuvante tem papel limitado no melanoma, reservado a situações específicas de alto risco de recidiva local (margens cirúrgicas comprometidas, múltiplos linfonodos comprometidos, extensão extracapsular). Não é a conduta padrão para um paciente com linfonodo sentinela único comprometido. Além disso, a alternativa associa radioterapia a pembrolizumabe — mas a imunoterapia adjuvante isolada já é a conduta correta, sem necessidade de radioterapia. A combinação proposta não é o padrão de cuidado.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A vigilância ativa com PET-CT a cada 3 meses é inadequada por dois motivos. Primeiro, o paciente tem indicação de terapia adjuvante — não se pode apenas observar. Segundo, o seguimento com exames de imagem não é feito com essa frequência em pacientes sem metástases detectáveis; o PET-CT é reservado para suspeita de recidiva ou doença metastática, não para vigilância rotineira trimestral. O seguimento clínico padrão envolve exames de pele e linfonodos, com exames de imagem conforme a suspeita clínica.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A imunoterapia adjuvante com nivolumabe ou pembrolizumabe (anticorpos anti-PD-1) por 12 meses é a conduta padrão para melanoma em estágio III (linfonodo sentinela comprometido), independentemente do status BRAF. Esses inibidores de checkpoint bloqueiam reguladores negativos da função dos linfócitos T, ativando o sistema imune contra células tumorais residuais. A terapia com duração de 1 ano está associada a sobrevida livre de recidiva significativamente mais longa. Como o paciente não tem mutação BRAF V600, a imunoterapia é a única opção adjuvante sistêmica adequada entre as alternativas.