Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Neoplasias Primárias do Sistema Nervoso Central: Marcadores Moleculares

Gabarito: letra B. O diagnóstico de oligodendroglioma exige a presença simultânea da codeleção de 1p/19q e da mutação de IDH1/2, conforme a classificação molecular da OMS. As demais alternativas invertem ou distorcem o papel prognóstico e diagnóstico desses marcadores, que são centrais na oncologia de tumores do SNC.

Os tumores primários do SNC, especialmente os gliomas, são classificados e prognosticados com base em marcadores moleculares que revolucionaram a neuro-oncologia. Os dois principais são o status do gene IDH (isocitrato desidrogenase) e a metilação do promotor de MGMT (O-6-metilguanina-DNA metiltransferase). A mutação de IDH1/2 é um evento precoce na gliomagênese e confere melhor prognóstico, enquanto a metilação do promotor de MGMT silencia um gene de reparo do DNA, aumentando a sensibilidade à temozolomida e melhorando a sobrevida no glioblastoma. A codeleção de 1p/19q é a assinatura molecular dos oligodendrogliomas, definindo o diagnóstico e indicando melhor resposta à quimioterapia.

A compreensão desses marcadores é essencial para o manejo clínico. Por exemplo, um paciente com glioblastoma e promotor de MGMT metilado tem melhor resposta à temozolomida do que um com promotor não metilado. Já um oligodendroglioma com codeleção de 1p/19q e mutação de IDH tem prognóstico significativamente melhor e responde bem à associação de radioterapia e quimioterapia. A banca explora exatamente a confusão entre esses conceitos, trocando o papel de cada marcador.

A distinção crucial é entre o papel diagnóstico e o papel prognóstico/preditivo de cada marcador. A codeleção de 1p/19q é diagnóstica de oligodendroglioma; a mutação de IDH é prognóstica (melhor sobrevida) e também diagnóstica (diferencia gliomas de baixo grau de glioblastomas primários); a metilação do promotor de MGMT é preditiva (resposta à quimioterapia) e prognóstica no glioblastoma. A banca mistura esses papéis, criando alternativas que parecem plausíveis, mas são incorretas.

A pegadinha central é a inversão do valor prognóstico: a mutação de IDH é favorável, não desfavorável, e a metilação de MGMT é favorável, não desfavorável. Além disso, o glioblastoma é definido pela presença de IDH selvagem (não mutado), e não por IDH2 mutado. Guarde essas relações: elas são o critério que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a metilação do promotor de MGMT é fator de mau prognóstico. É exatamente o oposto: a metilação silencia o gene de reparo, tornando o tumor mais sensível à temozolomida e conferindo melhor prognóstico. O texto de apoio confirma: "A metilação do promotor de MGMT no tecido tumoral silencia esse gene e resulta em melhor sobrevida no glioblastoma." A banca inverte o sinal do marcador.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta. O diagnóstico de oligodendroglioma, segundo a classificação da OMS, exige a presença da codeleção de 1p/19q e da mutação de IDH. O texto de apoio menciona "oligodendroglioma anaplásico com codeleções de 1p e 19q" e a caracterização por "marcadores moleculares, como IDH1, e análise cromossômica para codeleção de mutações de 1p e 19q e mutação (IDH)". Esses dois marcadores são a assinatura molecular que define o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que astrocitomas G2 e G3 têm IDH1 ou 2 selvagens. Na realidade, a mutação de IDH é característica dos gliomas de baixo grau (G2) e anaplásicos (G3), conferindo melhor prognóstico. O texto de apoio afirma que "tumores com mutações das isocitrato desidrogenases (IDH) 1 e 2 estão correlacionados com um desfecho superior, em comparação com a IDH de tipo selvagem". Portanto, astrocitomas G2 e G3 tipicamente apresentam IDH mutado, não selvagem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que glioblastomas são caracterizados por IDH1 selvagem e IDH2 mutado. O glioblastoma é definido pela presença de IDH selvagem (não mutado), tanto IDH1 quanto IDH2. A mutação de IDH é um marcador de melhor prognóstico e está associada a gliomas de menor grau, não ao glioblastoma. A alternativa mistura os dois conceitos, criando uma combinação inexistente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a presença de IDH1 ou 2 selvagem confere maior sensibilidade à radioterapia e agentes alquilantes. É o oposto: a mutação de IDH confere melhor prognóstico e maior sensibilidade ao tratamento. O texto de apoio afirma que "tumores com mutações das isocitrato desidrogenases (IDH) 1 e 2 estão correlacionados com um desfecho superior". A banca troca "mutado" por "selvagem", invertendo o valor preditivo.

Gabarito: letra B