Paciente de 75 anos de idade, sem comorbidades relevantes, após a realização de exames de rotina, tem o diagnóstico recente de adenocarcinoma de próstata Gleason 8. Não apresenta sintomas obstrutivos. Exames de imagem revelam três metástases ósseas, assintomáticas e sem fatores de risco para fratura.Para esse caso, a melhor conduta é:
Aprostatectomia radical seguida de observação.
Banálogos de LHRH.
Cradioterapia em próstata seguida de análogo de LHRH.
Dorquiectomia ou análogo de LHRH, associada a abiraterona.
Equimioterapia sistêmica com docetaxel associada a orquiectomia.
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GabaritoD — orquiectomia ou análogo de LHRH, associada a abiraterona.
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Câncer de próstata metastático: terapia de privação androgênica combinada
Gabarito: letra D. Para adenocarcinoma de próstata metastático (Gleason 8, metástases ósseas), a conduta de primeira linha é a terapia de privação androgênica (orquiectomia ou análogo de LHRH) associada a um dos quatro agentes que demonstraram ganho de sobrevida global em ensaios clínicos randomizados: abiraterona, docetaxel, enzalutamida ou apalutamida. A alternativa D combina corretamente a castração com a abiraterona, um inibidor de CYP17A1.
O câncer de próstata é o segundo tumor mais comum em homens, e o adenocarcinoma representa mais de 95% dos casos. O escore de Gleason é fundamental para o prognóstico e manejo: o Gleason 8 (4+4, 3+5 ou 5+3) corresponde ao grupo de grau 4 da OMS/ISUP, caracterizando doença de alto risco. Quando o paciente já apresenta doença metastática (estágio M1), o tratamento curativo local (prostatectomia radical ou radioterapia na próstata isoladamente) perde espaço, e a terapia sistêmica torna-se o pilar do manejo.
A terapia de privação androgênica (TPA) — seja por castração cirúrgica (orquiectomia bilateral) ou química (análogos de LHRH) — é a base do tratamento do câncer de próstata metastático. Historicamente, a TPA isolada era o padrão, mas ensaios clínicos randomizados demonstraram que a combinação da TPA com determinados agentes prolonga a sobrevida global. Os quatro medicamentos que comprovadamente agregam benefício quando associados à TPA são: abiraterona (inibidor de CYP17A1), docetaxel (quimioterapia), enzalutamida e apalutamida (antagonistas do receptor de androgênio).
A escolha entre os quatro agentes depende de fatores como perfil de toxicidade, comorbidades e disponibilidade. A abiraterona é um inibidor da enzima CYP17A1, que bloqueia a síntese de androgênios em todas as fontes (testículos, adrenais e tumor). O docetaxel é uma quimioterapia que também demonstrou benefício, mas é mais tóxico e geralmente reservado para pacientes com maior volume de doença ou sintomas. A enzalutamida e a apalutamida são antagonistas do receptor de androgênio, com mecanismo diferente da abiraterona.
No caso apresentado, o paciente tem 75 anos, sem comorbidades relevantes, com doença metastática óssea assintomática. A alternativa D (orquiectomia ou análogo de LHRH associada a abiraterona) é a conduta mais adequada, pois combina a TPA com um dos agentes que comprovadamente aumentam a sobrevida global. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou condutas incompletas.
Câncer de próstata metastático (M1)
1Tratamento curativo local
Prostatectomia radical
Radioterapia isolada na próstata
2Terapia de privação androgênica (TPA)
Orquiectomia bilateral
Análogos de LHRH
3TPA + agente que aumenta sobrevida
Abiraterona (inibidor de CYP17A1)
Docetaxel (quimioterapia)
Enzalutamida (antagonista do receptor)
Apalutamida (antagonista do receptor)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A prostatectomia radical é um tratamento curativo para doença localizada, não para doença metastática. Em pacientes com metástases ósseas, a cirurgia radical na próstata não é indicada como tratamento primário, pois não aborda a doença sistêmica. A observação após a cirurgia também não é conduta adequada para doença metastática de alto risco.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A terapia de privação androgênica isolada (análogos de LHRH) foi o padrão histórico, mas ensaios clínicos randomizados demonstraram que a combinação com abiraterona, docetaxel, enzalutamida ou apalutamida prolonga a sobrevida global. A TPA isolada não é mais a melhor conduta de primeira linha para doença metastática.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A radioterapia na próstata associada a análogo de LHRH é uma opção para doença localizada de alto risco ou para doença oligometastática, mas não é a conduta padrão para doença metastática extensa. No caso, o paciente tem três metástases ósseas, e a radioterapia local não é o tratamento sistêmico adequado.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A combinação de terapia de privação androgênica (orquiectomia ou análogo de LHRH) com abiraterona é uma das opções de primeira linha para câncer de próstata metastático sensível à castração. A abiraterona é um inibidor de CYP17A1 que demonstrou ganho de sobrevida global quando associada à TPA em ensaios clínicos randomizados. Esta é a conduta mais adequada para o caso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A quimioterapia com docetaxel associada à orquiectomia é uma opção válida, mas não é a melhor conduta de primeira linha para todos os pacientes. A abiraterona é preferível em muitos casos por ter melhor perfil de toxicidade e ser tão eficaz quanto o docetaxel. Além disso, a alternativa D é mais completa e adequada ao perfil do paciente.