Paciente de 54 anos de idade, com antecedentes de hepatite crônica ativa, apresenta diagnóstico de hepatocarcinoma, metastático. Ao exame físico, tem ECOG 0, está consciente e orientado, sem sinais de encefalopatia, sem ascite, com albumina de 3 g/dL, bilirrubinas totais de 1,8 mg/dL e coagulograma dentro dos limites da normalidade.Com base nesse contexto, assinale a alternativa correta.
AO paciente pode ser classificado com CHILD-Pugh A e teria benefício de tratamento sistêmico.
BO paciente pode ser classificado com CHILD-Pugh B e teria benefício de tratamento sistêmico.
CDeve ser averiguada a possibilidade de controle local exclusivo em razão da boa performance.
DPembrolizumabe é o tratamento de escolha, independentemente das enzimas de reparo do DNA.
EO paciente deve ser encaminhado para cuidados paliativos exclusivos.
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GabaritoA — O paciente pode ser classificado com CHILD-Pugh A e teria benefício de tratamento sistêmico.
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Hepatocarcinoma metastático: Child-Pugh e tratamento sistêmico
Gabarito: letra A. O paciente apresenta Child-Pugh A (escore 5-6) e, por ter doença metastática, é candidato a tratamento sistêmico, que é o padrão de cuidado nesse cenário. A classificação de Child-Pugh é calculada com base em cinco parâmetros (bilirrubina, albumina, ascite, encefalopatia e INR), e os dados do enunciado (bilirrubina 1,8 mg/dL, albumina 3 g/dL, sem ascite, sem encefalopatia, INR normal) somam exatamente 5 pontos, o que o enquadra na classe A.
O escore de Child-Turcotte-Pugh (Child-Pugh) é a ferramenta clássica para avaliar a gravidade da disfunção hepática em pacientes cirróticos, sendo também um marcador prognóstico importante. Ele é calculado somando-se os pontos de cinco fatores: bilirrubina sérica, albumina sérica, presença de ascite, grau de encefalopatia hepática e tempo de protrombina (ou INR). Cada fator recebe de 1 a 3 pontos, e o escore total varia de 5 a 15. As classes são definidas como: A (5 a 6 pontos), B (7 a 9 pontos) e C (10 a 15 pontos). Em geral, a descompensação da cirrose é indicada por um escore de Child-Pugh > 7 (classe B), sendo este um critério para inclusão em lista de transplante hepático.
Aplicando os dados do enunciado ao Quadro de classificação de Child-Pugh, temos:
Fator
Valor do paciente
Pontos
Bilirrubina sérica
1,8 mg/dL (< 2,0)
1
Albumina sérica
3 g/dL (2,8 - 3,5)
2
Ascite
Ausente
1
Encefalopatia
Ausente
1
INR
Normal (< 1,7)
1
Total
6
O escore total é 6, o que classifica o paciente como Child-Pugh A. A alternativa B, que sugere Child-Pugh B, está incorreta porque o escore não atinge 7 pontos. A alternativa C, que sugere controle local exclusivo, é inadequada porque o paciente tem doença metastática, e o controle local (como ablação ou ressecção) não é o tratamento de escolha nesse cenário. A alternativa D, que afirma que pembrolizumabe é o tratamento de escolha independentemente das enzimas de reparo do DNA, está incorreta porque a escolha do tratamento sistêmico de primeira linha para hepatocarcinoma metastático depende de vários fatores, incluindo a função hepática (Child-Pugh) e, em alguns casos, a expressão de biomarcadores como PD-L1. A alternativa E, que sugere cuidados paliativos exclusivos, é incorreta porque o paciente tem ECOG 0 e Child-Pugh A, o que o torna elegível para tratamento sistêmico com intenção de prolongar a sobrevida e controlar a doença.
O tratamento sistêmico é o padrão de cuidado para pacientes com hepatocarcinoma metastático, especialmente aqueles com boa função hepática (Child-Pugh A) e bom performance status (ECOG 0-1). As opções de primeira linha incluem combinações como atezolizumabe + bevacizumabe, durvalumabe + tremelimumabe, ou inibidores de tirosina quinase (como sorafenibe ou lenvatinibe). A escolha entre essas opções depende de fatores como a presença de contraindicações (por exemplo, risco de sangramento com bevacizumabe) e a disponibilidade dos medicamentos. O pembrolizumabe, mencionado na alternativa D, é um inibidor de PD-1 que pode ser usado em algumas situações, mas não é o tratamento de escolha universal, e sua indicação pode depender de biomarcadores como a expressão de PD-L1 ou o status de instabilidade de microssatélites (MSI).
A pegadinha desta questão está na classificação de Child-Pugh. O candidato pode calcular erroneamente o escore, especialmente ao pontuar a albumina. O valor de albumina de 3 g/dL se enquadra na faixa de 2,8 a 3,5 g/dL, que corresponde a 2 pontos, e não 1 ponto (que seria para albumina > 3,5 g/dL). Esse erro levaria a um escore de 5, que ainda seria Child-Pugh A, mas a alternativa B (Child-Pugh B) seria incorretamente selecionada se o candidato somasse 7 pontos, por exemplo, pontuando a bilirrubina como 2 pontos (o que seria para valores entre 2,0 e 3,0 mg/dL) ou o INR como 2 pontos (para valores entre 1,7 e 2,3).
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão na pontuação da albumina e da bilirrubina. A albumina de 3 g/dL vale 2 pontos (faixa 2,8-3,5), e a bilirrubina de 1,8 mg/dL vale 1 ponto (faixa < 2,0). Some os pontos com atenção: 1 (bilirrubina) + 2 (albumina) + 1 (ascite) + 1 (encefalopatia) + 1 (INR) = 6 pontos = Child-Pugh A. Se você pontuar a albumina como 1 ponto, o total seria 5, ainda A, mas se pontuar a bilirrubina como 2, o total seria 7, o que o levaria à alternativa B, incorreta. Com treino, você calcula o escore com precisão e evita essa armadilha 💪.
Child-Pugh (escore 5-15): Classe A (5-6 pontos) (Boa função hepática, Elegível p/ tratamento sistêmico); Classe B (7-9 pontos) (Descompensação moderada); Classe C (10-15 pontos) (Disfunção grave, Cuidados paliativos exclusivos)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O paciente tem Child-Pugh A (escore 6) e, por apresentar doença metastática, é elegível para tratamento sistêmico. O tratamento sistêmico é o padrão de cuidado para hepatocarcinoma metastático, e a boa função hepática (Child-Pugh A) e o bom performance status (ECOG 0) são fatores que favorecem a indicação de terapia sistêmica, como combinações de imunoterapia ou inibidores de tirosina quinase.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O paciente não pode ser classificado como Child-Pugh B. O escore calculado é 6, que corresponde à classe A (5-6 pontos). A classe B exige escore de 7 a 9 pontos. O erro aqui é a pontuação incorreta dos fatores, especialmente a albumina (3 g/dL = 2 pontos) e a bilirrubina (1,8 mg/dL = 1 ponto).
Alternativa C — ❌ Incorreta
A doença metastática contraindica o controle local exclusivo. O controle local (como ablação por radiofrequência, ressecção cirúrgica ou radioterapia) é uma opção para doença limitada ao fígado, mas não é o tratamento de escolha quando há metástases à distância. Nesse cenário, o tratamento sistêmico é o padrão.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O pembrolizumabe não é o tratamento de escolha universal para hepatocarcinoma metastático. A escolha do tratamento sistêmico de primeira linha depende de múltiplos fatores, incluindo a função hepática (Child-Pugh), a presença de contraindicações e, em alguns casos, biomarcadores como a expressão de PD-L1 ou o status de MSI. A afirmação de que é o tratamento de escolha "independentemente das enzimas de reparo do DNA" é incorreta, pois a seleção da terapia é individualizada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Encaminhar o paciente para cuidados paliativos exclusivos é inadequado. O paciente tem ECOG 0, Child-Pugh A e doença metastática, o que o torna elegível para tratamento sistêmico com intenção de prolongar a sobrevida e controlar a doença. Cuidados paliativos exclusivos seriam indicados para pacientes com performance status muito ruim (ECOG 3-4) ou função hepática muito comprometida (Child-Pugh C), o que não é o caso.