Paciente de 57 anos de idade, do sexo masculino, sem antecedentes mórbidos, é submetido a cirurgia devido a quadro de obstrução intestinal. Anatomopatológico: adenocarcinoma de cólon pouco diferenciado, com presença de invasão angiolinfática e perineural, margens exíguas. Quatro linfonodos ressecados. Imuno-histoquímica: MLH1+, MSH2+, MSH6+, PMS2+. Estádio pT2 pN1 M0.Com base nesse contexto, assinale a alternativa correta.
APor se tratar de paciente com MSI-H, não há benefício em quimioterapia adjuvante.
BEstá indicada quimioterapia sistêmica adjuvante com capecitabina monoterapia.
CEstá indicada quimioterapia adjuvante com FOLFOX e cetuximabe.
DEstá indicada quimioterapia sistêmica adjuvante com FOLFOX ou CAPEOX.
EEstá indicada quimioterapia adjuvante com FOLFOX e bevacizumabe.
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GabaritoD — Está indicada quimioterapia sistêmica adjuvante com FOLFOX ou CAPEOX.
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Câncer de cólon: tratamento adjuvante no estádio III
Gabarito: letra D. Para adenocarcinoma de cólon estádio III (pT2 pN1 M0), está indicada quimioterapia adjuvante com esquema combinado contendo oxaliplatina e fluoropirimidina — FOLFOX ou CAPEOX —, conforme diretrizes de oncologia. A imuno-histoquímica demonstrou estabilidade de microssatélites (MSS), pois todas as proteínas de reparo (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) estão preservadas, o que afasta a alternativa A e reforça a indicação de quimioterapia adjuvante.
O tratamento adjuvante é administrado após a ressecção cirúrgica completa, com o objetivo de erradicar doença micrometastática subclínica e reduzir o risco de recorrência. No câncer de cólon, a decisão de indicar quimioterapia adjuvante baseia-se principalmente no estádio patológico: pacientes com estádio III (linfonodos positivos) têm benefício claro de sobrevida global com quimioterapia adjuvante, sendo o padrão o uso de oxaliplatina associada a uma fluoropirimidina (5-fluorouracil/ácido folínico ou capecitabina). Os esquemas FOLFOX (oxaliplatina, ácido folínico e 5-fluorouracil) e CAPEOX (capecitabina e oxaliplatina) são equivalentes em eficácia, e a escolha entre eles considera perfil de toxicidade, preferência do paciente e logística.
A presença de fatores de risco como invasão angiolinfática, invasão perineural e margens exíguas, embora relevantes para a discussão prognóstica, não altera a indicação de quimioterapia adjuvante no estádio III — ela já é mandatória. A avaliação de instabilidade de microssatélites (MSI) é importante: tumores com MSI-H (deficiência de reparo) em estádio II têm prognóstico mais favorável e não se beneficiam de quimioterapia adjuvante com 5-fluorouracil isolado; porém, no estádio III, mesmo tumores MSI-H se beneficiam de quimioterapia adjuvante, e a combinação com oxaliplatina é o padrão. Neste caso, o paciente é MSS (todas as proteínas expressas), o que torna a quimioterapia adjuvante claramente benéfica.
Os agentes biológicos — cetuximabe (anti-EGFR) e bevacizumabe (anti-VEGF) — não têm papel no tratamento adjuvante do câncer de cólon. O cetuximabe é utilizado no cenário metastático, restrito a tumores RAS selvagem, e o bevacizumabe é usado no tratamento paliativo de doença avançada; nenhum deles demonstrou benefício adjuvante e não fazem parte dos protocolos padrão. A capecitabina em monoterapia é uma opção adjuvante válida, porém é considerada inferior aos esquemas com oxaliplatina em termos de sobrevida livre de doença no estádio III, sendo reservada para pacientes com contraindicação ou baixa capacidade funcional.
A pegadinha central desta questão é dupla: primeiro, a banca tenta confundir o candidato com a possibilidade de MSI-H, mas a imuno-histoquímica mostra expressão preservada de todas as proteínas de reparo, indicando MSS; segundo, a banca oferece alternativas com agentes biológicos (cetuximabe, bevacizumabe) que são tentadores, mas não têm indicação adjuvante. O candidato que domina a distinção entre estádio II e III, e entre tratamento adjuvante e metastático, acerta a questão.
Característica
FOLFOX
CAPEOX
Capecitabina (monoterapia)
FOLFOX + Cetuximabe
FOLFOX + Bevacizumabe
Indicação no estádio III (cólon)
Padrão (adjuvante)
Padrão (adjuvante)
Inferior (reserva)
Não indicado
Não indicado
Componentes
Oxaliplatina + 5-FU/ácido folínico
Oxaliplatina + capecitabina
Apenas fluoropirimidina oral
FOLFOX + anti-EGFR
FOLFOX + anti-VEGF
Cenário de uso
Adjuvante (cólon) e metastático
Adjuvante (cólon) e metastático
Adjuvante (cólon) em casos selecionados
Metastático (RAS selvagem)
Metastático (paliativo)
Eficácia adjuvante no estádio III
Superior à monoterapia
Superior à monoterapia
Inferior aos combinados
Sem benefício adjuvante
Sem benefício adjuvante
Câncer de cólon estádio III: Adjuvante padrão (FOLFOX, CAPEOX); MSI-H (estádio II) (Sem benefício com 5-FU isolado); Biológicos (Cetuximabe (só metastático), Bevacizumabe (só metastático))
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o paciente tem MSI-H e que não há benefício em quimioterapia adjuvante. O erro é duplo: a imuno-histoquímica mostra expressão preservada de MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2, o que caracteriza estabilidade de microssatélites (MSS), não MSI-H. Além disso, mesmo em tumores MSI-H, o estádio III se beneficia de quimioterapia adjuvante com oxaliplatina; a ausência de benefício com 5-fluorouracil isolado é descrita no estádio II.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Propõe capecitabina em monoterapia. Embora seja um esquema adjuvante válido, é considerado inferior aos regimes combinados com oxaliplatina (FOLFOX/CAPEOX) no estádio III, que é o caso do paciente. A monoterapia com fluoropirimidina é opção para pacientes com contraindicação a oxaliplatina ou baixa capacidade funcional, não sendo o padrão para um paciente sem comorbidades e com estádio III.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Indica FOLFOX associado a cetuximabe. O cetuximabe é um anticorpo anti-EGFR utilizado apenas no cenário metastático, restrito a tumores com RAS selvagem. Não há evidência de benefício no tratamento adjuvante do câncer de cólon, e sua adição ao FOLFOX adjuvante não é recomendada por diretrizes.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O paciente tem adenocarcinoma de cólon estádio III (pT2 pN1 M0), com boa capacidade funcional (sem comorbidades). A indicação é quimioterapia adjuvante com esquema combinado contendo oxaliplatina e fluoropirimidina: FOLFOX (oxaliplatina, ácido folínico e 5-fluorouracil) ou CAPEOX (capecitabina e oxaliplatina). Ambos são equivalentes em eficácia e são o padrão de tratamento adjuvante para estádio III.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Indica FOLFOX associado a bevacizumabe. O bevacizumabe é um anticorpo anti-VEGF utilizado no tratamento paliativo de doença metastática, não tendo demonstrado benefício no cenário adjuvante. Sua adição ao FOLFOX adjuvante não é recomendada e pode aumentar a toxicidade sem ganho de sobrevida.