Paciente do sexo masculino, de 56 anos, com diagnóstico de câncer de pulmão, apresenta-se no pronto-socorro com queixa de dor excruciante em região lombar após queda da própria altura e parestesias em membros inferiores. Relata ter escorregado no banheiro e caído de costas; desde então, apresenta dor lombar de forte intensidade. Relata que apresenta metástases ósseas e estava em programação de radioterapia para lesões em coluna lombar. Gradua sua dor como 10/10. Tomou 2 g de dipirona em casa, sem melhora. Não usava nenhuma outra medicação para dor.Com base nesse contexto, assinale a alternativa correta.
ADeve-se administrar 2 g de dipirona EV e solicitar ressonância magnética de coluna para avaliação de fratura.
BO paciente deve ser encaminhado para tomografia computadorizada de coluna; constatada fratura, deve receber morfina EV.
CO paciente deve ser orientado a receber 30 mg de codeína + 500 mg de paracetamol VO a cada oito horas e ser encaminhado para avaliação ambulatorial.
DDeve ser solicitada avaliação da ortopedia, e o paciente deve ser medicado somente após a avaliação para não haver mascaramento do quadro clínico.
EDeve-se administrar de 2 a 5 mg de morfina EV e solicitar ressonância magnética de coluna para avaliação de fratura.
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GabaritoE — Deve-se administrar de 2 a 5 mg de morfina EV e solicitar ressonância magnética de coluna para avaliação de fratura.
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Emergências oncológicas: dor óssea metastática e suspeita de compressão medular
Gabarito: letra E. O paciente apresenta dor lombar excruciante (10/10) após queda, com parestesias em MMII e metástases ósseas conhecidas em coluna lombar — quadro que levanta forte suspeita de fratura patológica com compressão medular, uma emergência oncológica. A conduta correta é analgesia imediata com opioide potente EV (morfina 2–5 mg) e solicitação de ressonância magnética (RM) de coluna, exame de escolha para avaliar compressão medular e lesões metastáticas. A alternativa E é a única que combina corretamente o tratamento analgésico adequado à urgência e o exame de imagem apropriado.
A dor óssea metastática é uma das causas mais comuns de dor oncológica e, quando acomete a coluna vertebral, exige atenção redobrada. O paciente com câncer de pulmão (que metastatiza com frequência para os ossos) que apresenta dor lombar intensa após trauma de baixa energia e parestesias em membros inferiores está em risco iminente de síndrome de compressão medular — uma emergência que, se não tratada precocemente, pode levar a paraplegia irreversível. O mecanismo é a invasão do espaço epidural por tecido tumoral ou por fragmentos de fratura patológica, comprimindo a medula espinhal e suas raízes.
O manejo dessa emergência tem dois pilares simultâneos: analgesia imediata e eficaz e diagnóstico por imagem de urgência. A dor 10/10, refratária a dipirona, caracteriza dor intensa que exige opioide potente. A via intravenosa é preferida na emergência por ter início de ação mais rápido e permitir titulação. A morfina EV na dose de 2 a 5 mg é a conduta clássica, podendo ser repetida conforme a resposta. Não há justificativa para retardar a analgesia aguardando avaliação de outra especialidade — o alívio da dor é parte do tratamento e não mascara o diagnóstico de forma relevante, pois o exame de imagem (RM) não depende da ausência de analgesia.
Quanto ao exame de imagem, a ressonância magnética é o padrão-ouro para avaliar compressão medular, pois permite visualizar diretamente a medula, as raízes nervosas, o espaço epidural e as lesões ósseas metastáticas. A tomografia computadorizada (TC) é útil para avaliar a arquitetura óssea e fraturas, mas é inferior à RM para detectar compressão medular e infiltração de partes moles. Portanto, na suspeita clínica de compressão medular, a RM é o exame de escolha.
A alternativa A erra ao manter a dipirona EV como analgésico principal — o paciente já não respondeu a 2 g VO, e a dipirona é um analgésico de degrau 1 da escada analgésica da OMS, insuficiente para dor intensa oncológica. A alternativa B erra ao indicar TC em vez de RM e ao condicionar a analgesia à confirmação de fratura — a dor deve ser tratada imediatamente, independentemente do resultado do exame. A alternativa C erra ao prescrever codeína + paracetamol (opioide fraco, degrau 2) e encaminhar para avaliação ambulatorial, ignorando a urgência do quadro e a intensidade da dor. A alternativa D erra ao postergar a analgesia até avaliação da ortopedia, o que é antiético e prejudicial — o controle da dor é obrigação médica imediata.
Guarde o par analgesia imediata com opioide potente EV + RM de coluna: é exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais, que falham em um dos dois pilares ou em ambos.
1Analgesia imediata: morfina EV 2–5 mg
2RM de coluna (padrão-ouro)
3Tratar emergência oncológica
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Erra ao manter a dipirona EV como analgésico. O paciente já usou 2 g VO sem melhora, e a dipirona é analgésico de degrau 1 (não opioide), insuficiente para dor oncológica intensa (10/10). A dor excruciante exige opioide potente. A solicitação de RM está correta, mas a analgesia inadequada torna a conduta global incorreta.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Erra em dois pontos: (1) indica tomografia computadorizada em vez de RM — a TC avalia bem fraturas ósseas, mas é inferior à RM para detectar compressão medular, que é a principal suspeita; (2) condiciona a administração de morfina à confirmação de fratura — a analgesia deve ser imediata, não pode aguardar o exame. A dor intensa é tratada de pronto, independentemente do resultado da imagem.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Erra ao prescrever codeína + paracetamol (opioide fraco, degrau 2 da escada analgésica da OMS) para dor 10/10 refratária a dipirona — a dor intensa oncológica exige opioide potente (degrau 3). Além disso, encaminhar para avaliação ambulatorial é grave: o quadro sugere emergência (possível compressão medular) e não pode ser manejado ambulatorialmente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Erra ao postergar a analgesia até avaliação da ortopedia. O alívio da dor é parte essencial do tratamento de emergência e não mascara o diagnóstico de forma relevante — o exame de imagem (RM) não é prejudicado pela analgesia. Reter opioide em paciente com dor 10/10 é conduta inadequada e antiética.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Correta ao combinar os dois pilares do manejo: morfina EV 2–5 mg (opioide potente, via intravenosa, para dor intensa) e RM de coluna (exame de escolha para avaliar fratura patológica e compressão medular). A analgesia imediata e o diagnóstico por imagem de urgência são exatamente o que o paciente com suspeita de compressão medular necessita.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os exames de imagem e o momento da analgesia. O candidato pode achar que a TC é suficiente (ela mostra fraturas bem) ou que a analgesia deve esperar a avaliação especializada. Na emergência oncológica, a RM é o exame para compressão medular e a dor intensa é tratada imediatamente com opioide potente EV — nunca se retém analgesia para "não mascarar" o quadro.
PEGA ESSA DICA!
Na suspeita de compressão medular, memorize o binômio: analgesia imediata com opioide potente EV + RM de coluna. Se a alternativa falhar em qualquer um dos dois, está incorreta. A TC fica para avaliação óssea; a dipirona e os opioides fracos são insuficientes para dor 10/10.