Paciente de 34 anos de idade, não tabagista, está em tratamento para doença trofoblástica gestacional com metotrexato D1, D3, D5 e D7, alternando com ácido folínico D2, D4, D6 e D8, ciclos de 14 dias. Está no sexto ciclo, com quase normalização da HCG. Passou a apresentar febre baixa, tosse seca, mal-estar. Exames de imagem mostram opacidades pulmonares em vidro fosco, com distribuição basal predominante. Foi realizado tratamento empírico com antibióticos, sem sucesso.A hipótese diagnóstica mais provável e a conduta adequada são, respectivamente:
Apneumonia intersticial pelo metotrexato; suspensão da quimioterapia.
Btuberculose pulmonar; deve ser iniciado tratamento específico.
Cprogressão de doença com linfangite carcinomatosa; tem indicação de EMA-CO.
Dpneumonia atípica; deve ser introduzido antibiótico específico.
Epneumonite por fungos; deve ser introduzido antifúngico.
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GabaritoA — pneumonia intersticial pelo metotrexato; suspensão da quimioterapia.
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Pneumonite por metotrexato na doença trofoblástica gestacional
Gabarito: letra A. A paciente em uso de metotrexato (MTX) para doença trofoblástica gestacional (DTG) apresenta febre baixa, tosse seca e opacidades pulmonares em vidro fosco de predomínio basal, sem resposta a antibióticos — quadro clássico de pneumonite intersticial induzida por metotrexato, cuja conduta é suspender a quimioterapia. O diagnóstico é eminentemente clínico-radiológico, de exclusão, e o padrão tomográfico em vidro fosco, somado ao contexto de uso do fármaco, fecha o raciocínio.
A pneumonite por metotrexato é uma forma de doença pulmonar intersticial induzida por droga, uma reação de hipersensibilidade que pode ocorrer em qualquer fase do tratamento, independentemente da dose acumulada. O MTX é um antimetabólito (antagonista do ácido fólico) amplamente usado em baixas doses na DTG de baixo risco, e a toxicidade pulmonar é uma complicação conhecida, embora incomum. O quadro costuma se apresentar com dispneia, tosse seca e febre, e a tomografia mostra opacidades em vidro fosco, frequentemente bilaterais e com distribuição basal ou difusa. O dado decisivo do enunciado é a falha do tratamento antibiótico empírico — isso afasta a hipótese infecciosa bacteriana e reforça a natureza inflamatória/tóxica do processo.
O mecanismo fisiopatológico envolve uma reação de hipersensibilidade tipo IV (mediada por linfócitos T) ou um dano alveolar difuso direto, com acúmulo de macrófagos e linfócitos no interstício. O diagnóstico é de exclusão: devem ser afastadas infecções (bacterianas, virais, fúngicas, tuberculose), progressão da doença de base e outras causas de infiltrado pulmonar. A confirmação pode ser feita por lavado broncoalveolar (que mostra linfocitose) ou biópsia, mas na prática clínica o reconhecimento do padrão e a resposta à suspensão da droga são suficientes. O tratamento consiste em suspender o MTX, e nos casos moderados a graves pode-se usar corticosteroides (prednisona 0,5–1 mg/kg/dia) com desmame gradual. A maioria dos pacientes melhora em dias a semanas após a retirada do fármaco.
A distinção crucial é entre a pneumonite por MTX e as infecções pulmonares, especialmente a pneumocistose (Pneumocystis jirovecii) e a tuberculose, que também cursam com febre e infiltrado pulmonar. A pneumocistose costuma ocorrer em pacientes mais imunossuprimidos e tem padrão em vidro fosco perihilar (em asa de borboleta), enquanto a tuberculose tem predileção por ápices e apresenta cavitações ou nódulos. A linfangite carcinomatosa, por sua vez, cursa com espessamento septal e nódulos, além de piora progressiva apesar do tratamento — não é o caso, pois a HCG está quase normalizada, indicando boa resposta à quimioterapia. A pneumonia atípica bacteriana (por Mycoplasma, Chlamydia) responderia a macrolídeos, o que não ocorreu. A pneumonite fúngica é rara em paciente não neutropênica e sem outros fatores de risco.
A pegadinha da banca está em oferecer alternativas infecciosas (tuberculose, pneumonia atípica, fungos) e até progressão de doença, quando o contexto de uso de MTX + vidro fosco + falha antibiótica aponta diretamente para a toxicidade pulmonar. O candidato deve lembrar que o MTX é uma causa clássica de pneumonite intersticial, e que a conduta imediata é suspender o agente causador. Guarde o tripé: droga pneumotóxica + quadro respiratório subagudo + imagem em vidro fosco = pneumonite por droga até prova em contrário.
A alternativa identifica corretamente a pneumonite intersticial pelo metotrexato como a hipótese mais provável e a suspensão da quimioterapia como a conduta adequada. O quadro clínico (febre baixa, tosse seca, mal-estar), o padrão tomográfico (opacidades em vidro fosco basal) e a ausência de resposta a antibióticos são altamente sugestivos de toxicidade pulmonar pelo MTX. A suspensão da droga é o primeiro passo do manejo, sendo o corticosteroide reservado para casos mais graves.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A tuberculose pulmonar é um diagnóstico a ser considerado em paciente com febre e infiltrado pulmonar, mas o padrão típico é de acometimento apical (segmentos posteriores dos lobos superiores), com cavitações e nódulos, e não vidro fosco basal. Além disso, a paciente não é tabagista, não tem fatores de risco evidentes para TB e não houve resposta a antibióticos — o que não exclui TB, mas o contexto de uso de MTX e o padrão radiológico tornam a pneumonite por droga muito mais provável. A conduta de iniciar tratamento específico sem confirmação diagnóstica seria precipitada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A progressão de doença com linfangite carcinomatosa é improvável, pois a HCG está quase normalizada após seis ciclos, indicando boa resposta ao tratamento. A linfangite carcinomatosa costuma cursar com espessamento septal interlobular, nódulos e derrame pleural, não com vidro fosco predominante. Além disso, a indicação de EMA-CO seria para doença de alto risco ou refratária, o que não se aplica a uma paciente com resposta adequada. A hipótese de toxicidade pelo MTX é muito mais coerente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A pneumonia atípica (por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ou Legionella) pode cursar com febre, tosse seca e infiltrado pulmonar, mas o enunciado afirma que o tratamento empírico com antibióticos não teve sucesso — o que praticamente exclui a etiologia bacteriana atípica, que responderia a macrolídeos ou quinolonas. O padrão em vidro fosco basal e o contexto de uso de MTX apontam para a pneumonite por droga. Introduzir outro antibiótico seria repetir o erro.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A pneumonite fúngica (por exemplo, por Aspergillus ou Pneumocystis) é uma possibilidade em pacientes imunossuprimidos, mas esta paciente não é neutropênica e não tem outros fatores de risco clássicos para infecção fúngica invasiva. O padrão em vidro fosco da pneumocistose costuma ser perihilar e simétrico, não basal predominante. Além disso, a falha de antibióticos não é específica para fungos, e a hipótese de toxicidade pelo MTX é muito mais provável. Iniciar antifúngico sem confirmação seria inadequado.