Paciente de 52 anos de idade está em tratamento para câncer de endométrio localmente avançado, com dostarlimabe. Apresenta quadro de tontura, náuseas, anorexia, fadiga, hipotensão e episódios de confusão mental. Os sintomas se instalaram no último mês e vêm piorando progressivamente. A paciente apresenta-se no serviço de emergência com quadro de pneumonia e piora dos sintomas gerais nas últimas 24 horas. Exames de laboratório colhidos às 7h da manhã mostram: ACTH: 4 pg/dL (normal: 7–63); cortisol: 3 mcg/dL (normal: 5–22); TSH: 0,5 mUI/L (normal: 0,4–4); sódio sérico de 122 mg/dL.A hipótese diagnóstica mais provável e a conduta adequada são, respectivamente:
Ahipofisite; hidrocortisona 100 mg EV seguido de 50 mg EV de oito em oito horas.
Bhipotireoidismo; levotiroxina 50 mg VO pela manhã.
Chipofisite; hidrocortisona 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO à tarde.
Dhipertireoidismo; tiamazol 5 mg VO ao dia.
Esecreção inapropriada de hormônio antidiurético; solução hipertônica EV.
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GabaritoA — hipofisite; hidrocortisona 100 mg EV seguido de 50 mg EV de oito em oito horas.
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Hipofisite induzida por imunoterapia: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra A. A paciente em uso de dostarlimabe (inibidor de PD-1) apresenta quadro clínico e laboratorial compatível com hipofisite autoimune induzida por imunoterapia, manifestada por insuficiência adrenal secundária (ACTH baixo, cortisol baixo) e hiponatremia, exigindo tratamento imediato com hidrocortisona em dose de estresse (100 mg EV, seguido de 50 mg EV de 8/8h). A hipótese é confirmada pela combinação de ACTH e cortisol baixos, que aponta para disfunção hipofisária, e não adrenal primária.
A hipofisite é uma toxicidade imune relacionada ao tratamento com inibidores de checkpoint imunológico, como o dostarlimabe, um anticorpo monoclonal anti-PD-1. Essa classe de medicamentos, ao bloquear os mecanismos de tolerância imunológica, pode desencadear reações autoimunes contra diversos órgãos, incluindo a hipófise. A inflamação da glândula hipofisária compromete a produção de hormônios hipofisários, especialmente o ACTH, levando a insuficiência adrenal secundária. O quadro clínico é inespecífico: fadiga, anorexia, náuseas, tontura, hipotensão e confusão mental — sintomas que podem ser confundidos com outras complicações do tratamento oncológico, como sepse ou distúrbios metabólicos.
O diagnóstico é eminentemente laboratorial. Na insuficiência adrenal secundária, há ACTH baixo ou inapropriadamente normal associado a cortisol baixo, pois o problema está na estimulação hipofisária, e não na glândula adrenal. No caso, ACTH de 4 pg/dL (normal: 7–63) e cortisol de 3 mcg/dL (normal: 5–22) confirmam o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal comprometido. A hiponatremia (sódio 122 mg/dL) é uma consequência clássica da deficiência de cortisol, que leva ao aumento da secreção de hormônio antidiurético (ADH) e à diluição do sódio sérico. O TSH normal (0,5 mUI/L) afasta hipotireoidismo primário como causa do quadro, embora a hipofisite possa cursar com hipotireoidismo secundário em fases mais avançadas.
A conduta imediata, diante de um paciente com suspeita de crise adrenal (hipotensão, confusão mental, hiponatremia), é a reposição de glicocorticoide em dose de estresse, por via parenteral. A hidrocortisona é o fármaco de escolha por ter ação glicocorticoide e mineralocorticoide, sendo administrada inicialmente em bolus de 100 mg EV, seguido de 50 mg EV a cada 8 horas, até estabilização clínica. Essa dose é necessária para mimetizar a resposta adrenal ao estresse agudo, que em condições normais elevaria o cortisol a níveis muito acima do basal. A alternativa de hidrocortisona oral em dose de manutenção (20 mg pela manhã e 10 mg à tarde) é inadequada para o cenário de emergência, pois a absorção oral é errática e a dose não é suficiente para reverter a instabilidade hemodinâmica.
A distinção crucial é entre insuficiência adrenal primária (doença de Addison) e secundária (hipofisite). Na primária, o ACTH está elevado (tentativa de compensação) e o cortisol baixo; na secundária, ambos estão baixos. Essa diferença é o que permite localizar a lesão no eixo hormonal e direcionar a conduta. A banca explora exatamente essa combinação de valores para diferenciar a hipofisite de outras endocrinopatias, como hipotireoidismo ou síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH).
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato oferecendo diagnósticos que cursam com hiponatremia, como SIADH e hipotireoidismo. A chave é o par ACTH + cortisol baixos, que só ocorre na insuficiência adrenal secundária (hipofisite). Na SIADH, o cortisol e o ACTH seriam normais; no hipotireoidismo, o TSH estaria elevado. Guarde: ACTH baixo + cortisol baixo = hipófise; ACTH alto + cortisol baixo = adrenal.
Hipofisite induzida por imunoterapia: Mecanismo (Inibidor de PD-1 (dostarlimabe), Inflamação autoimune da hipófise, ↓ produção de ACTH); Diagnóstico laboratorial (ACTH baixo (4 pg/dL), Cortisol baixo (3 mcg/dL), Hiponatremia (sódio 122), TSH normal → afasta hipotireoidismo); Conduta (crise adrenal) (Hidrocortisona 100 mg EV, 50 mg EV de 8/8h); Diagnósticos diferenciais (Insuficiência adrenal primária (ACTH alto), SIADH (ACTH e cortisol normais), Hipotireoidismo (TSH elevado))
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa identifica corretamente a hipofisite como diagnóstico e prescreve a conduta adequada para crise adrenal: hidrocortisona 100 mg EV, seguida de 50 mg EV de 8/8h. Essa é a dose de estresse recomendada para pacientes com insuficiência adrenal aguda, especialmente na presença de hipotensão e hiponatremia. A via parenteral garante absorção imediata e a dose elevada mimetiza a resposta fisiológica ao estresse, sendo essencial para estabilizar a paciente.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa sugere hipotireoidismo como diagnóstico, mas o TSH está normal (0,5 mUI/L), o que afasta hipotireoidismo primário. Além disso, o quadro clínico (hipotensão, confusão, hiponatremia) não é compatível com hipotireoidismo isolado, que cursaria com bradicardia, ganho de peso e constipação, não com instabilidade hemodinâmica aguda. A conduta com levotiroxina seria inadequada e potencialmente perigosa, pois não trata a insuficiência adrenal subjacente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Embora o diagnóstico de hipofisite esteja correto, a conduta está errada para o cenário de emergência. A dose de hidrocortisona 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO à tarde é uma dose de manutenção para insuficiência adrenal crônica, não para crise adrenal aguda. Em paciente com hipotensão, confusão mental e hiponatremia, é necessária dose de estresse parenteral (100 mg EV seguido de 50 mg EV de 8/8h), não dose oral de manutenção.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa sugere hipertireoidismo como diagnóstico, o que é completamente incompatível com o quadro. O TSH está normal (0,5 mUI/L), e não suprimido como seria esperado no hipertireoidismo primário. Além disso, os sintomas de hipotensão, fadiga e hiponatremia são opostos ao quadro hipermetabólico do hipertireoidismo (taquicardia, perda de peso, intolerância ao calor). O tiamazol (antitireoidiano) seria prejudicial e não trataria a causa real.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa sugere SIADH como diagnóstico, mas a hiponatremia na SIADH ocorre com cortisol e ACTH normais. No caso, o ACTH está baixo (4 pg/dL) e o cortisol baixo (3 mcg/dL), o que aponta para insuficiência adrenal secundária, não para SIADH. A conduta com solução hipertônica poderia ser necessária em hiponatremia grave com sintomas neurológicos, mas não trata a causa subjacente (deficiência de cortisol) e não é a primeira linha no contexto de hipofisite com crise adrenal.