Questão de Medicina — Envenenamentos e Acidentes — VUNESP 2025

Manejo da via aérea no TCE com hipertensão intracraniana

Gabarito: letra C. Na criança politraumatizada com TCE e HIC, a intubação está indicada quando o Glasgow é menor ou igual a 8, para proteção de via aérea, e a ventilação deve ser ajustada para manter o ETCO2 entre 30 e 35 mmHg — normoventilação ou hiperventilação leve —, evitando tanto a hipocapnia grave (que reduz a perfusão cerebral por vasoconstrição excessiva) quanto a hipercapnia (que aumenta a PIC por vasodilatação). Essa é a conduta preconizada pelas diretrizes de suporte avançado de vida no trauma e pela Brain Trauma Foundation.

O manejo do paciente com TCE grave gira em torno de um princípio central: evitar a lesão secundária, ou seja, impedir que hipotensão, hipoxemia, hipercapnia ou hipocapnia agravem a lesão cerebral primária já instalada. No paciente com HIC, a pressão de perfusão cerebral (PPC) é o produto da diferença entre a pressão arterial média (PAM) e a pressão intracraniana (PIC). Qualquer oscilação brusca nesse equilíbrio — seja por queda da PAM, seja por aumento da PIC — compromete a entrega de oxigênio ao tecido cerebral e piora o prognóstico.

A via aérea merece atenção especial justamente porque a laringoscopia e a passagem do tubo endotraqueal causam intensa estimulação simpática, elevando a PIC de forma aguda. Por isso, a intubação deve ser feita por profissional experiente, com otimização hemodinâmica prévia e uso de sequência rápida de intubação (SRI), que reduz o risco de broncoaspiração. A escolha dos fármacos também é estratégica: agentes como etomidato, por serem cardioestáveis e reduzirem o metabolismo cerebral, são preferidos; o fentanil pode ser usado como pré-medicação para atenuar a resposta simpática à laringoscopia, desde que o paciente não esteja hipotenso.

O ponto crítico que decide esta questão é o alvo de CO2. A hiperventilação agressiva (ETCO2 entre 20 e 25 mmHg) causa vasoconstrição cerebral intensa, reduzindo o fluxo sanguíneo cerebral e podendo provocar isquemia — por isso é reservada apenas para situações de herniação iminente, como medida transitória. Já a hipoventilação (ETCO2 entre 45 e 50 mmHg) leva à hipercapnia, que dilata os vasos cerebrais e aumenta a PIC, sendo igualmente prejudicial. A conduta correta é manter o ETCO2 entre 30 e 35 mmHg, o que corresponde à normoventilação ou hiperventilação leve, garantindo adequada perfusão cerebral sem elevar a PIC.

A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que memorizou que "hiperventilação reduz PIC" pode marcar a alternativa A, com valores extremos de ETCO2, sem perceber que a hiperventilação profilática e agressiva é deletéria. O mesmo vale para a alternativa B, que inverte o raciocínio com hipoventilação e hipercapnia. A alternativa E erra ao dispensar a sequência rápida de intubação, pois mesmo com rebaixamento do nível de consciência, a SRI é o método de escolha para reduzir o risco de broncoaspiração e controlar a resposta hemodinâmica. A alternativa D contraria a indicação formal de intubação com Glasgow ≤ 8, que visa justamente proteger a via aérea e prevenir a aspiração.

Guarde o tripé que separa as alternativas: indicação de intubação (Glasgow ≤ 8) + método (SRI) + alvo de ETCO2 (30–35 mmHg). É exatamente nesses três eixos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao preconizar hiperventilação com ETCO2 entre 20 e 25 mmHg. Esse nível de hipocapnia causa vasoconstrição cerebral intensa, reduzindo o fluxo sanguíneo cerebral e podendo provocar isquemia cerebral — é deletério e só se justifica como medida transitória em herniação iminente, nunca como conduta de rotina. O alvo correto é 30–35 mmHg.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao indicar hipoventilação controlada com ETCO2 entre 45 e 50 mmHg. A hipercapnia resultante dilata os vasos cerebrais, aumentando o volume sanguíneo intracraniano e, consequentemente, a PIC — exatamente o oposto do que se deseja. O alvo correto é 30–35 mmHg.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Espelha a conduta correta: intubação com Glasgow ≤ 8 para proteção de via aérea, com normoventilação ou hiperventilação leve, mantendo ETCO2 entre 30 e 35 mmHg. Esse alvo evita tanto a hipocapnia grave (isquemia) quanto a hipercapnia (aumento da PIC), preservando a pressão de perfusão cerebral.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Contraria a indicação formal de intubação com Glasgow ≤ 8. A intubação precoce nesses pacientes visa proteger a via aérea e prevenir broncoaspiração, sendo recomendada pelas diretrizes. O risco de herniação existe, mas é manejado com técnica adequada (SRI, pré-medicação, intubador experiente), não com a omissão da intubação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao dispensar a sequência rápida de intubação. Mesmo com rebaixamento do nível de consciência, a SRI é o método de escolha na grande maioria dos casos, pois reduz o risco de broncoaspiração e permite controle hemodinâmico durante o procedimento. A ausência de sedação e bloqueador neuromuscular pode levar a tosse, aumento da PIC e instabilidade.

Gabarito: letra C