Crise febril simples: conduta e profilaxia
Gabarito: letra D. Trata-se de uma crise febril simples (CFS) — lactente de 20 meses, crise tônico-clônica generalizada com duração de 5 minutos, exame neurológico normal pós-ictal — e, nesse cenário, a conduta mais apropriada é não iniciar tratamento anticonvulsivante profilático, apenas orientar os pais sobre o manejo da febre e tranquilizá-los quanto ao baixo risco de epilepsia. Essa recomendação está alinhada às diretrizes de pediatria, que desaconselham a profilaxia contínua com fenobarbital ou valproato em crises febris simples, dado o prognóstico benigno e os efeitos adversos potenciais desses fármacos.
A crise febril é o distúrbio convulsivo mais comum na infância, afetando 2% a 5% das crianças. Define-se como uma crise que ocorre em crianças entre 6 meses e 5 anos, na presença de febre (temperatura > 38 °C), sem infecção do sistema nervoso central e sem história prévia de crises afebris. A crise febril simples (CFS) é caracterizada por ser generalizada, com duração inferior a 15 minutos, sem recorrência em 24 horas e sem déficits neurológicos pós-ictais. Já a crise febril complexa (CFC) apresenta duração superior a 15 minutos, foco, recorrência em 24 horas ou anormalidades neurológicas pós-ictais (como paralisia de Todd).
O ponto central da conduta é o prognóstico: as CFS têm evolução benigna, cessam espontaneamente em 2 a 3 minutos na maioria dos casos e não causam dano neurológico permanente. O risco de epilepsia após uma CFS é de apenas 1% a 1,5%, pouco acima da incidência populacional (cerca de 0,5%). Por isso, a profilaxia contínua com fenobarbital ou ácido valproico — embora eficaz na redução de recorrências — não é recomendada, pois os efeitos adversos desses fármacos superam os benefícios. A terapia intermitente com diazepam retal (0,4 a 0,5 mg/kg) pode ser considerada em situações específicas, como crises febris frequentes em curto espaço de tempo (3 ou mais em 6 meses, ou 4 ou mais em um ano) ou em pacientes com fatores de risco e pais confiáveis, mas não é indicada de rotina após o primeiro episódio simples.
Na prática, a conduta imediata após a estabilização inclui: orientar os pais sobre o manejo da febre (uso de antitérmicos quando indicado, banho morno, hidratação), explicar que a crise não causa dano cerebral e que o risco de epilepsia é baixo, e garantir acompanhamento ambulatorial. Exames complementares (laboratoriais, EEG, neuroimagem) não são recomendados de rotina na CFS, sendo reservados para casos de CFC ou suspeita de causa específica. A punção lombar é indicada apenas na presença de sinais meníngeos, em crianças < 18 meses com deterioração clínica ou em uso de antibióticos.
A pegadinha desta questão está em confundir a conduta da CFS com a da CFC ou com o tratamento da crise aguda em curso. A banca explora a tentação de "fazer algo" — iniciar profilaxia, solicitar exames de imagem, administrar medicação preventiva — quando a evidência mostra que a melhor conduta é a observação e a orientação. Guarde a fronteira: crise febril simples = conduta expectante + orientação; crise febril complexa = investigação + possível internação; crise em curso = benzodiazepínico para abortar. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Iniciar fenobarbital oral diariamente como profilaxia contínua é contraindicado na CFS. Embora o fenobarbital seja eficaz na prevenção de recorrências, seus efeitos adversos (sedação, alterações cognitivas e comportamentais) superam os benefícios, dado o prognóstico benigno da condição. A profilaxia contínua é reservada para casos selecionados, como crises febris muito prolongadas, anormalidades neurológicas, história familiar de epilepsia ou crises iniciadas antes de 1 ano de idade — nenhum desses critérios está presente no caso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A tomografia computadorizada de crânio não está indicada na avaliação de uma CFS. A CFS é um diagnóstico clínico, e exames de imagem não são recomendados de rotina, pois a probabilidade de uma causa estrutural é extremamente baixa. A neuroimagem é reservada para crises febris complexas, sinais focais, suspeita de hipertensão intracraniana ou trauma craniano. Solicitar TC imediatamente exporia a criança a radiação desnecessária e não alteraria a conduta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A administração de diazepam retal ao apresentar febre nas próximas 24 horas é uma forma de profilaxia intermitente, que pode ser considerada em situações específicas (crises febris frequentes, fatores de risco, pais confiáveis), mas não é indicada de rotina após o primeiro episódio de CFS. Além disso, a alternativa sugere uso "ao apresentar febre nas próximas 24 horas", o que não corresponde à recomendação de administrar no início da febre e repetir se persistir. A conduta padrão para o primeiro episódio simples é apenas orientação e manejo da febre.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta mais apropriada. A criança apresenta uma CFS típica: idade dentro da faixa (6 meses a 5 anos), crise generalizada com duração < 15 minutos, exame neurológico normal pós-ictal (a sonolência discreta é esperada no período pós-ictal). Não há indicação de profilaxia anticonvulsivante contínua nem intermitente. A conduta correta é educar os pais sobre o manejo da febre (uso racional de antitérmicos, medidas físicas, hidratação) e tranquilizá-los quanto ao baixo risco de progressão para epilepsia (1% a 1,5%). O acompanhamento ambulatorial deve ser garantido.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A administração de antitérmico "de horário" alternando classes em intervalos mais curtos não é recomendada. O uso de antitérmicos deve ser feito quando a criança estiver desconfortável ou com febre, e não de forma profilática regular. A alternância de classes (paracetamol e ibuprofeno) em intervalos curtos pode aumentar o risco de efeitos adversos (hepatotoxicidade, nefrotoxicidade) sem benefício comprovado na prevenção de crises febris. Além disso, a febre em si não é o problema — o controle da temperatura não previne necessariamente a recorrência de crises.
Gabarito: letra D — a conduta mais apropriada é não iniciar profilaxia anticonvulsivante e apenas orientar os pais sobre o manejo da febre e o baixo risco de epilepsia.