Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Coqueluche no lactente: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra A. O quadro clínico — lactente de 40 dias com tosse paroxística prolongada, cianose, engasgos, linfocitose absoluta e radiografia com imagem de "coração borrado" — é clássico de coqueluche, e o tratamento de escolha atualmente recomendado é a azitromicina, macrolídeo de primeira linha. A tríade clínico-laboratorial-radiológica apresentada é praticamente patognomônica da infecção por Bordetella pertussis.

A coqueluche é uma infecção respiratória aguda, altamente transmissível, causada pela bactéria Bordetella pertussis. Acomete principalmente lactentes jovens, nos quais pode cursar com formas graves e complicações como apneia, cianose e até óbito. A doença evolui em três fases clássicas: fase catarral (1-2 semanas, com coriza e tosse seca, indistinguível de um resfriado comum), fase paroxística (2-6 semanas, com as crises de tosse em salvas, guincho inspiratório, vômitos pós-tosse, cianose e engasgos) e fase de convalescença (que pode durar semanas a meses). No lactente jovem, o guincho pode estar ausente e a apresentação pode ser apenas com apneia e cianose, o que torna o diagnóstico ainda mais desafiador.

O diagnóstico é fundamentalmente clínico, mas alguns exames complementares auxiliam. O leucograma é um marcador clássico: na fase paroxística, observa-se leucocitose importante, frequentemente acima de 20.000/mm³, com linfocitose absoluta (geralmente > 10.000 linfócitos/mm³, podendo chegar a 60-80% dos leucócitos totais). Essa linfocitose é explicada pela ação da toxina pertussis, que impede a migração dos linfócitos para os tecidos, acumulando-os no sangue periférico. A radiografia de tórax pode mostrar a imagem de "coração borrado" ou "franjado", decorrente de opacidades pulmonares peri-hilares que obscurecem as bordas cardíacas — achado típico, embora inespecífico. A proteína C reativa normal ajuda a afastar infecções bacterianas piogênicas, como pneumonia bacteriana.

O tratamento da coqueluche baseia-se no uso de macrolídeos. Historicamente, a eritromicina era a droga de escolha, mas foi substituída por opções mais modernas e com melhor perfil de adesão. Atualmente, a azitromicina é o fármaco de primeira linha, administrada em dose única diária por 5 dias. A claritromicina (12/12h por 7 dias) é alternativa. É importante destacar que, quando iniciados na fase paroxística, os antibióticos não alteram o curso clínico da doença, mas eliminam a bactéria da nasofaringe, reduzindo a transmissibilidade — por isso o tratamento é indicado mesmo em fases tardias. Em lactentes menores de 1 mês, a eritromicina deve ser evitada pelo risco de estenose hipertrófica do piloro, sendo a azitromicina a opção preferencial nessa faixa etária.

A principal dificuldade diagnóstica reside na diferenciação com outras causas de desconforto respiratório no lactente, como bronquiolite viral aguda, pneumonia e cardiopatia congênita. A bronquiolite costuma cursar com sibilos e desconforto respiratório mais precoce, sem o padrão paroxístico da tosse. A pneumonia bacteriana geralmente apresenta febre, prostração e alterações radiológicas mais evidentes, com PCR elevada. A cardiopatia congênita com hiperfluxo pulmonar pode cursar com taquipneia e infecções de repetição, mas o padrão de tosse paroxística e a linfocitose não são esperados. A chave para o diagnóstico de coqueluche é a associação de tosse prolongada (> 10-14 dias) com caráter paroxístico e linfocitose absoluta em um lactente jovem.

Guarde este raciocínio: a questão descreve um lactente com tosse paroxística prolongada, cianose, engasgos, linfocitose e radiografia com "coração borrado" — o conjunto aponta inequivocamente para coqueluche, e o tratamento recomendado é a azitromicina. É exatamente essa combinação de achados que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa associa corretamente o diagnóstico de coqueluche ao tratamento com azitromicina. O quadro clínico é típico: lactente de 40 dias com tosse paroxística prolongada (2 semanas), cianose e engasgos durante as crises, linfocitose absoluta (25.000 leucócitos com predomínio de linfócitos) e radiografia com imagem de "coração borrado". A azitromicina é o macrolídeo de primeira linha recomendado atualmente, na dose de 10 mg/kg/dia por 5 dias, por sua eficácia, posologia simples e melhor tolerabilidade em comparação à eritromicina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Sinusite aguda é um diagnóstico improvável em um lactente de 40 dias, pois os seios paranasais ainda são rudimentares nessa idade. Além disso, o quadro de tosse paroxística com cianose e engasgos, associado à linfocitose e à imagem de "coração borrado", não é compatível com sinusite. A amoxicilina com clavulanato seria indicada para sinusite bacteriana, mas não é o tratamento da coqueluche, que exige macrolídeo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Cardiopatia congênita com hiperfluxo pulmonar pode cursar com taquipneia e infecções respiratórias de repetição, mas não explica a tosse paroxística com cianose e engasgos, nem a linfocitose absoluta. A imagem de "coração borrado" na radiografia é decorrente de opacidades pulmonares, não de cardiomegalia. O tratamento com diurético não tem indicação no quadro apresentado, que é infeccioso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Pneumonia adquirida na comunidade geralmente cursa com febre, prostração, taquipneia e alterações radiológicas como consolidações, além de leucocitose com neutrofilia e PCR elevada. No caso, o paciente está afebril, com PCR normal e linfocitose, e o padrão de tosse é paroxístico e prolongado — características que afastam pneumonia bacteriana típica. A penicilina cristalina não é o tratamento de escolha para coqueluche.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Bronquiolite viral aguda é uma hipótese a considerar em lactentes com desconforto respiratório, mas o quadro descrito é de tosse paroxística prolongada com cianose e engasgos, e não de sibilância e desconforto respiratório agudo. A linfocitose intensa e a imagem de "coração borrado" são mais sugestivas de coqueluche. A nebulização com solução salina hipertônica é um tratamento adjuvante da bronquiolite, não da coqueluche, cujo tratamento específico é antibiótico macrolídeo.

Gabarito: letra A