Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Investigação do trato urinário após ITU febril em lactente

Gabarito: letra A. Em lactente de 8 meses com ITU febril complicada por sepse (quadro atípico), além da ultrassonografia renal, está indicada a cintilografia renal com DMSA-Tc 4 a 6 meses após o episódio agudo, para avaliar a presença de cicatriz renal — exatamente o que a alternativa A descreve. As diretrizes (NICE) recomendam esse exame na ITU atípica e na recorrente, em todas as faixas etárias pediátricas.

A infecção do trato urinário (ITU) febril é uma das infecções bacterianas mais comuns na infância, e sua principal complicação tardia é a cicatriz renal (nefropatia cicatricial), que pode evoluir para hipertensão arterial e doença renal crônica. A investigação por imagem tem dois objetivos centrais: (1) detectar anormalidades estruturais que predisponham à infecção (como refluxo vesicoureteral — RVU — e hidronefrose) e (2) identificar sequelas parenquimatosas, ou seja, as cicatrizes renais. A ultrassonografia (US) é o exame inicial, pois é não invasiva, não utiliza radiação ionizante e avalia a morfologia renal e o trato urinário. Porém, a US tem baixa sensibilidade para detectar cicatrizes renais — daí a necessidade de um exame funcional/cortical.

A cintilografia renal com DMSA-Tc (ácido dimercaptossuccínico marcado com tecnécio-99m) é o padrão-ouro para a detecção de cicatrizes renais. O DMSA é captado pelas células do túbulo proximal, refletindo a massa de parênquima renal funcionante; áreas de captação reduzida indicam cicatriz. O exame deve ser realizado 4 a 6 meses após o episódio agudo, pois, na fase aguda, as alterações podem representar apenas inflamação (nefrite focal aguda), que é reversível, e não cicatriz definitiva. Esse intervalo permite que a inflamação regrida e que apenas as lesões permanentes sejam evidenciadas.

A indicação do DMSA varia conforme a apresentação clínica. Na ITU atípica — definida por quadro clínico grave (sepse, má resposta ao tratamento em 48 horas, jato urinário fraco, massa abdominal, creatinina elevada, ITU por germe não-E. coli) — e na ITU recorrente, o DMSA está indicado em todas as faixas etárias. Na ITU com boa resposta ao tratamento em 48 horas, o DMSA não é rotineiramente indicado. O caso do enunciado — lactente de 8 meses com quadro séptico durante primoinfecção urinária febril — configura claramente uma ITU atípica, pois a sepse é um dos critérios de atipicidade. Portanto, além da US, o DMSA está indicado.

A uretrocistografia miccional (UCM) é o exame para diagnóstico de refluxo vesicoureteral (RVU). Nas diretrizes do NICE, a UCM não é indicada de rotina na ITU atípica em crianças de 6 meses a 3 anos — ela deve ser considerada apenas em casos específicos, como dilatação na US, jato urinário fraco, ITU por germe não-E. coli ou história familiar de refluxo. A cistografia isotópica (com DTPA ou DMSA) também avalia RVU, mas com menor detalhamento anatômico que a UCM. A urografia excretora é um exame antigo, praticamente em desuso na investigação de ITU em crianças, sendo substituída pela US e pela cintilografia. O DTPA-Tc é um radiofármaco usado para avaliar a função renal (clearance) e a obstrução, não para detectar cicatrizes — para isso, o radiofármaco correto é o DMSA.

A tabela abaixo resume as recomendações do NICE para crianças de 6 meses a 3 anos (faixa etária do lactente da questão):

Guarde a distinção central: DMSA avalia cicatriz renal (parênquima); UCM/cistografia avaliam refluxo vesicoureteral (anatomia/ função vesicoureteral); DTPA avalia função renal e obstrução. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente a cintilografia renal com DMSA-Tc, 6 meses após o episódio infeccioso, para identificação de cicatriz renal. O DMSA é o exame padrão-ouro para detectar cicatrizes renais, e o intervalo de 4 a 6 meses (a alternativa diz 6 meses, dentro da janela recomendada) é o correto para avaliar a cicatriz definitiva, após a regressão da inflamação aguda. Como o lactente teve quadro séptico (ITU atípica), o DMSA está indicado, conforme as diretrizes do NICE.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cistografia isotópica é um exame para avaliar refluxo vesicoureteral, não hidronefrose. A hidronefrose é detectada pela ultrassonografia. Além disso, a cistografia isotópica não é o exame de primeira escolha para investigação de RVU em ITU atípica nessa faixa etária — a UCM é o exame padrão, e mesmo ela não é indicada de rotina. O prazo de 4 semanas também não é o recomendado para esse fim.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A urografia excretora é um exame em desuso na investigação de ITU em crianças, tendo sido substituída pela ultrassonografia e pela cintilografia. Ela avalia a morfologia do trato urinário, mas com menor sensibilidade para cicatrizes e com maior exposição à radiação. Não é o exame indicado para avaliar cicatriz renal após ITU febril.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O DTPA-Tc é um radiofármaco utilizado para avaliar a função renal (clearance) e a obstrução do trato urinário, não para identificar cicatrizes renais. Para a detecção de cicatriz, o radiofármaco correto é o DMSA-Tc, que se liga ao parênquima renal funcionante. A alternativa troca o radiofármaco, o que a torna incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A uretrocistografia miccional (UCM) é o exame para diagnóstico de refluxo vesicoureteral, mas não deve ser realizada na vigência do quadro agudo de infecção urinária. A manipulação do trato urinário durante a infecção ativa pode disseminar a bactéria e agravar o quadro. Além disso, na ITU atípica em crianças de 6 meses a 3 anos, a UCM não é indicada de rotina — deve ser considerada apenas em casos específicos (dilatação na US, jato urinário fraco, germe não-E. coli, história familiar de refluxo). O exame deve ser realizado após a resolução da infecção, se indicado.

Gabarito: letra A