Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Profilaxia pós-exposição à varicela em lactente de alto risco

Gabarito: letra D. O lactente de 8 meses, prematuro, com antecedente de pneumonia complicada por choque séptico e alta hospitalar recente, é considerado de alto risco para doença grave por varicela. Nesse contexto, a recomendação é a administração de imunoglobulina específica (imunoglobulina humana antivaricela-zóster) o mais precocemente possível após a exposição, conforme as diretrizes de imunização. As demais alternativas não se aplicam: a vacinação de bloqueio é contraindicada nesse cenário e o aciclovir profilático não é a conduta padrão para prevenção da doença.

A varicela é uma doença viral altamente contagiosa, transmitida por gotículas e contato direto com lesões. Em lactentes jovens, especialmente naqueles com história de prematuridade e doença grave prévia, o risco de complicações — como pneumonia, encefalite e infecções bacterianas secundárias — é significativamente maior. A imunidade passiva materna, embora presente nos primeiros meses de vida, pode não ser suficiente para proteger um lactente de 8 meses, sobretudo se ele nasceu prematuro, pois a transferência transplacentária de anticorpos IgG é maior no terceiro trimestre. Além disso, o calendário vacinal do PNI prevê a primeira dose da vacina varicela apenas aos 15 meses (tetraviral), de modo que o lactente de 8 meses ainda não recebeu o imunizante.

A profilaxia pós-exposição para varicela depende do status imunológico e do risco do paciente. Para indivíduos suscetíveis de alto risco (imunocomprometidos, gestantes suscetíveis, recém-nascidos de mães com varicela no período perinatal, prematuros com história de doença grave, entre outros), a imunoglobulina específica é a medida indicada, idealmente administrada até 96 horas após a exposição. A vacinação de bloqueio, por sua vez, é recomendada para contatos suscetíveis sem contraindicação, mas é contraindicada em imunocomprometidos e em lactentes muito jovens, pois a vacina é de vírus vivo atenuado. O aciclovir profilático não é a conduta padrão para prevenção da varicela; seu uso é reservado para tratamento de casos graves ou para profilaxia em situações específicas, como em imunocomprometidos, mas não substitui a imunoglobulina na profilaxia pós-exposição.

A distinção crucial aqui é entre vacinação de bloqueio e imunoglobulina. A vacina é uma medida ativa, que estimula a resposta imune do próprio paciente, e é indicada para contatos suscetíveis saudáveis, preferencialmente até 72 horas (ou até 5 dias) após a exposição. A imunoglobulina é uma medida passiva, que fornece anticorpos prontos, e é indicada para aqueles que não podem receber a vacina ou que têm risco elevado de doença grave. No caso do lactente prematuro com história de doença grave, a imunoglobulina é a escolha correta, pois a vacina é contraindicada e a imunidade passiva materna pode não ser suficiente.

A pegadinha da banca está em confundir a indicação de vacinação de bloqueio com a de imunoglobulina. O candidato pode ser levado a escolher a vacinação de bloqueio por ser uma medida comum em surtos, mas deve atentar para o perfil do paciente: prematuro, com doença grave prévia, o que contraindica a vacina de vírus vivo e indica a imunoglobulina. Além disso, a alternativa que menciona a proteção por anticorpos maternos é incorreta, pois a transferência placentária é menor em prematuros e a imunidade passiva pode já ter diminuído aos 8 meses.

Guarde a fronteira entre vacinação de bloqueio e imunoglobulina: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A vacina é para suscetíveis saudáveis; a imunoglobulina é para suscetíveis de alto risco ou com contraindicação à vacina.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a criança já está protegida pelo imunizante que recebeu pela faixa etária. Isso é falso: a vacina varicela não está disponível no calendário básico do PNI para lactentes de 8 meses — a primeira dose é administrada aos 15 meses (tetraviral). Portanto, a criança não recebeu a vacina e não está protegida por ela. O erro está em supor que o calendário vacinal adequado inclui a vacina varicela nessa idade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a criança está protegida pela passagem de anticorpos maternos e não tem fatores de risco. Dois erros: (1) a transferência transplacentária de IgG é maior no terceiro trimestre, e o lactente nasceu prematuro, o que reduz a quantidade de anticorpos recebidos; (2) aos 8 meses, a imunidade passiva materna já pode ter diminuído significativamente. Além disso, a criança tem fatores de risco claros: prematuridade e antecedente de pneumonia complicada por choque séptico, o que a coloca em alto risco para doença grave.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Propõe vacinação de bloqueio para varicela. A vacina varicela é de vírus vivo atenuado e é contraindicada em imunocomprometidos e em lactentes muito jovens. O paciente em questão, prematuro com doença grave prévia, não se enquadra no perfil para vacinação de bloqueio. A vacinação de bloqueio é indicada para contatos suscetíveis saudáveis, preferencialmente até 72 horas após a exposição, mas não para este caso.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Recomenda imunoglobulina específica para evitar varicela. Esta é a conduta correta para profilaxia pós-exposição em pacientes de alto risco, como o lactente prematuro com antecedente de doença grave. A imunoglobulina fornece anticorpos passivos e deve ser administrada o mais precocemente possível, idealmente até 96 horas após a exposição. A alternativa está correta porque reconhece o perfil de risco do paciente e indica a medida passiva apropriada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propõe tratamento profilático com aciclovir oral. O aciclovir não é a conduta padrão para profilaxia pós-exposição da varicela. Seu uso é reservado para tratamento de casos graves ou para profilaxia em situações específicas, como em imunocomprometidos, mas não substitui a imunoglobulina na prevenção da doença. Além disso, a profilaxia com aciclovir não é recomendada rotineiramente para lactentes de alto risco expostos à varicela.

Conclusão: A criança é de alto risco para varicela grave, e a conduta adequada é a administração de imunoglobulina específica. Portanto, o gabarito é a letra D.

Gabarito: letra D