Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Toxoplasmose congênita: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra C. O quadro clínico descrito — icterícia precoce com predomínio de bilirrubina direta, hepatoesplenomegalia, microcefalia (PC 38 cm), crises convulsivas, calcificações cerebrais difusas e coriorretinite bilateral — é a tríade clássica da toxoplasmose congênita, e o tratamento de escolha é a associação de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico. A tríade de Sabin (coriorretinite, calcificações intracranianas e hidrocefalia) é o marco da doença, e a coriorretinite bilateral é altamente sugestiva de toxoplasmose, sendo rara na citomegalovirose congênita.

A toxoplasmose congênita é causada pela transmissão transplacentária do protozoário Toxoplasma gondii quando a mãe adquire a infecção primária durante a gestação. O risco de transmissão aumenta com a idade gestacional, mas a gravidade das sequelas é maior quando a infecção ocorre no início da gestação. A mãe deste caso apresentou quadro febril com exantema no segundo trimestre, compatível com infecção aguda pelo parasita. O diagnóstico no recém-nascido se baseia na combinação de achados clínicos, laboratoriais e de imagem. A presença de icterícia com bilirrubina direta elevada (7,2 mg/dL) indica comprometimento hepático, comum na toxoplasmose congênita, assim como a hepatoesplenomegalia. As calcificações cerebrais difusas, visíveis na tomografia, e a coriorretinite bilateral são achados característicos e ajudam a diferenciar a toxoplasmose de outras infecções congênitas.

O tratamento da toxoplasmose congênita sintomática é feito com a combinação de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico. A pirimetamina é um antifolato que inibe a diidrofolato redutase do parasita, enquanto a sulfadiazina inibe a síntese de ácido fólico. O ácido folínico (leucovorina) é adicionado para prevenir a mielossupressão causada pela pirimetamina, que pode levar a anemia, neutropenia e trombocitopenia. O tratamento é prolongado, geralmente por 12 meses, e deve ser iniciado o mais precocemente possível para reduzir as sequelas neurológicas e oftalmológicas.

É fundamental distinguir a toxoplasmose congênita de outras infecções congênitas, como a citomegalovirose (CMV) e a sífilis congênita, pois os tratamentos são específicos. A CMV congênita também pode causar icterícia, hepatoesplenomegalia e calcificações cerebrais, mas as calcificações na CMV são tipicamente periventriculares, e a coriorretinite é menos comum e geralmente unilateral. O tratamento da CMV congênita é feito com ganciclovir ou valganciclovir, não com aciclovir. A sífilis congênita pode causar hepatoesplenomegalia e icterícia, mas as calcificações cerebrais e a coriorretinite são raras, e o tratamento é feito com penicilina G cristalina, não benzatina. A tríade de Sabin (coriorretinite, calcificações intracranianas e hidrocefalia) é o marco da toxoplasmose congênita, e a coriorretinite bilateral é altamente sugestiva de toxoplasmose, sendo rara na citomegalovirose congênita.

A distinção entre as infecções congênitas é crucial para a escolha do tratamento correto. A banca explora a confusão entre toxoplasmose e CMV, que compartilham muitos achados clínicos, mas diferem no padrão de calcificações e na coriorretinite. Além disso, a banca pode tentar confundir com o tratamento da CMV (ganciclovir) ou com esquemas incorretos para toxoplasmose. O conhecimento da tríade clássica e dos achados específicos de cada infecção é essencial para responder corretamente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa sugere citomegalovírus congênito com tratamento com ganciclovir endovenoso. Embora a CMV congênita possa causar icterícia, hepatoesplenomegalia e calcificações cerebrais, as calcificações na CMV são tipicamente periventriculares, e a coriorretinite é menos comum e geralmente unilateral. A coriorretinite bilateral e as calcificações difusas são mais características da toxoplasmose. Além disso, o tratamento da CMV congênita é feito com ganciclovir ou valganciclovir, mas o diagnóstico mais provável neste caso é toxoplasmose, não CMV.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa sugere sífilis congênita com tratamento com penicilina G benzatina. A sífilis congênita pode causar hepatoesplenomegalia e icterícia, mas as calcificações cerebrais e a coriorretinite são raras. O tratamento da sífilis congênita é feito com penicilina G cristalina, não benzatina. A penicilina G benzatina é usada para sífilis adquirida, não para sífilis congênita. O quadro clínico descrito é mais compatível com toxoplasmose congênita.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta é toxoplasmose congênita com tratamento com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico. O quadro clínico — icterícia precoce com predomínio de bilirrubina direta, hepatoesplenomegalia, microcefalia, crises convulsivas, calcificações cerebrais difusas e coriorretinite bilateral — é a tríade clássica da toxoplasmose congênita. O tratamento de escolha é a associação de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico, que atua contra o Toxoplasma gondii e previne a mielossupressão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa sugere citomegalovírus congênito com tratamento com aciclovir endovenoso. O aciclovir é um antiviral usado para infecções por herpesvírus, como herpes simples e varicela-zóster, mas não é eficaz contra o citomegalovírus. O tratamento da CMV congênita é feito com ganciclovir ou valganciclovir. Além disso, o diagnóstico mais provável neste caso é toxoplasmose, não CMV.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa sugere toxoplasmose congênita com tratamento com pirazinamida, espiramicina e ácido folínico. A pirazinamida é um antibiótico usado para tuberculose, não para toxoplasmose. A espiramicina é usada na toxoplasmose congênita apenas quando não há comprometimento fetal, mas o tratamento de escolha para toxoplasmose congênita sintomática é pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico. O esquema proposto está incorreto.

Gabarito: letra C