Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Prevenção da anemia ferropriva no lactente: suplementação profilática de ferro

Gabarito: letra C. A conduta mais apropriada é iniciar a suplementação profilática de ferro a partir dos 6 meses de idade, mesmo sem sinais clínicos de anemia, independentemente da alimentação atual — essa é a recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) para lactentes a termo, com peso adequado e sem fatores de risco, na dose de 1 mg de ferro elementar/kg/dia dos 6 aos 24 meses. O histórico familiar de talassemia não contraindica a profilaxia, pois a suplementação não interfere no diagnóstico do traço talassêmico, que é feito por eletroforese de hemoglobina (aumento da HbA2).

A anemia ferropriva é a carência nutricional mais prevalente na infância, e o lactente entre 6 e 24 meses é o grupo de maior risco. Isso ocorre porque, nessa fase, há uma demanda aumentada de ferro devido ao crescimento acelerado, enquanto a dieta ainda é relativamente monótona e com baixo aporte do mineral — especialmente quando a alimentação complementar é pobre em fontes de ferro de alta biodisponibilidade, como carnes. O aleitamento materno exclusivo até os 6 meses é excelente, mas o leite humano tem baixo teor de ferro; a reserva acumulada durante a gestação se esgota por volta do 4º ao 6º mês de vida. Por isso, a partir dos 6 meses, a suplementação profilática com ferro medicamentoso é recomendada de forma universal, independentemente da alimentação, justamente porque a dieta complementar raramente supre a necessidade diária do mineral nessa idade.

A SBP recomenda a suplementação de ferro em crianças de 6 a 24 meses na dose de 1 mg de ferro elementar/kg/dia para nascidas a termo, com peso adequado para a idade gestacional e sem fator de risco para anemia. Para crianças com fatores de risco (como prematuridade ou baixo peso ao nascer), a suplementação deve ser iniciada mais cedo, aos 3 meses de idade. A OMS, por sua vez, indica doses de 10 a 12,5 mg de ferro elementar por dia dos 6 aos 23 meses. O Programa Nacional de Suplementação de Ferro adota as recomendações da SBP. É importante destacar que a suplementação profilática é uma medida populacional de saúde pública: não se espera a instalação da anemia para intervir, pois a deficiência de ferro precede o quadro anêmico e já causa prejuízos, especialmente ao desenvolvimento neuropsicomotor.

O histórico familiar de talassemia, citado no enunciado, é um distrator clássico. A talassemia menor (traço talassêmico) é uma hemoglobinopatia hereditária que cursa com anemia microcítica e hipocrômica, mas o diagnóstico é feito por eletroforese de hemoglobina, com aumento da hemoglobina A2. A suplementação profilática de ferro não mascara nem compromete esse diagnóstico — o que poderia confundir seria a interpretação de um hemograma já com anemia instalada, mas isso não contraindica a profilaxia. A conduta correta é suplementar e, se houver suspeita clínica ou laboratorial de hemoglobinopatia, investigar com exames específicos. A alternativa D, que sugere não suplementar para não comprometer o diagnóstico de traço talassêmico, parte de uma premissa equivocada e deixaria o lactente exposto ao risco real de anemia ferropriva.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de condicionar a profilaxia a sinais clínicos de anemia ou à qualidade da alimentação. A suplementação profilática é uma recomendação universal e programática, não uma resposta a um quadro instalado. Esperar sinais clínicos (alternativa A) é um erro grave, pois a anemia ferropriva só se manifesta clinicamente quando a depleção de ferro já é importante. Monitorar sem intervir (alternativa B) subestima o risco real do lactente. E substituir o aleitamento por fórmulas enriquecidas (alternativa E) contraria as recomendações de aleitamento materno, que deve ser mantido, com a suplementação medicamentosa como medida adicional. Guarde o critério decisivo: profilaxia universal dos 6 aos 24 meses, independentemente da dieta e da presença de sintomas — é exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Recomendar suplementação apenas se houver sinais de anemia clínica evidente é conduta inadequada. A profilaxia é uma medida preventiva universal, não terapêutica. A anemia ferropriva é uma doença silenciosa em suas fases iniciais: a depleção dos estoques de ferro precede os sintomas, e quando há palidez, irritabilidade ou outros sinais clínicos, a deficiência já é significativa. A SBP recomenda a suplementação profilática de rotina dos 6 aos 24 meses, sem aguardar manifestações clínicas. Além disso, o lactente do caso já apresenta fator de risco — alimentação complementar pobre em ferro —, o que torna a intervenção ainda mais necessária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Continuar apenas monitorando sem intervenção é conduta omissiva e contrária às evidências. A introdução alimentar com papinhas de legumes e frutas, sem carnes, não fornece ferro suficiente para o lactente. Os alimentos de origem vegetal contêm ferro não-heme, de baixa biodisponibilidade, e o volume consumido nessa idade é pequeno. O lactente entre 6 e 24 meses está em risco aumentado para anemia justamente pela combinação de alta demanda e baixo aporte dietético. A recomendação da SBP é clara: suplementação profilática universal nessa faixa etária, independentemente da alimentação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar a suplementação profilática de ferro a partir dos 6 meses, mesmo sem sinais clínicos de anemia e independentemente da alimentação atual, é exatamente a conduta recomendada pela SBP. Para lactentes a termo, com peso adequado e sem fatores de risco, a dose é de 1 mg de ferro elementar/kg/dia, dos 6 aos 24 meses. O caso descrito — lactente de 7 meses, amamentado exclusivamente até os 6 meses, com introdução alimentar pobre em ferro e sem suplementação — se encaixa perfeitamente na indicação de profilaxia universal. O histórico familiar de talassemia não altera essa conduta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Solicitar hemograma e ferritina é razoável em alguns contextos, mas não iniciar a suplementação profilática por medo de comprometer o diagnóstico de traço talassêmico é um erro conceitual. O diagnóstico de talassemia menor é feito por eletroforese de hemoglobina, com aumento da hemoglobina A2 — a suplementação de ferro não interfere nesse exame. Além disso, a profilaxia é recomendada independentemente de exames laboratoriais. A conduta correta seria suplementar e, se houvesse suspeita de hemoglobinopatia, investigar com exames específicos, sem suspender a profilaxia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Priorizar fórmulas infantis enriquecidas com ferro como substitutos da amamentação é conduta contrária às recomendações de aleitamento materno. O leite materno deve ser mantido até os 2 anos ou mais, sendo exclusivo até os 6 meses. As fórmulas enriquecidas podem ser uma opção quando há indicação de substituição, mas não devem substituir a amamentação como estratégia de prevenção da anemia. A medida correta é manter o aleitamento e adicionar a suplementação medicamentosa profilática de ferro, além de orientar uma alimentação complementar rica em ferro de alta biodisponibilidade.

Gabarito: letra C