Paciente idosa encaminhada ao consultório, com queixa de tosse e dispneia há mais de um ano, sem febre, sem perda de peso, nega infecção prévia por covid-19. Traz consigo exame de imagem realizado em serviço de urgência. Achados tomográficos: opacidades reticulares de predomínio basal e subpleural; bronquiectasias e bronquiolectasias de tração; faveolamento presente e ausência de vidro fosco.Classifique o padrão de pneumonia intersticial usual (PIU), de acordo com os achados tomográficos.
APadrão PIU típico
BPadrão PIU possível
CPadrão PIU provável
DPadrão indeterminado para PIU
EPadrão não PIU
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GabaritoA — Padrão PIU típico
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Padrão de Pneumonia Intersticial Usual (PIU) na TCAR
Gabarito: letra A. Os achados tomográficos descritos — opacidades reticulares de predomínio basal e subpleural, bronquiectasias e bronquiolectasias de tração, faveolamento presente e ausência de vidro fosco — configuram o padrão PIU típico, conforme os critérios da diretriz internacional (ATS/ERS/JRS/ALAT) para o diagnóstico da fibrose pulmonar idiopática (FPI). A presença de faveolamento, em particular, é o achado que eleva a confiança diagnóstica ao nível máximo, tornando o padrão "típico" e não apenas "provável" ou "possível".
A pneumonia intersticial usual (PIU) é o padrão histopatológico e tomográfico que caracteriza a fibrose pulmonar idiopática (FPI), a mais comum e grave das pneumonias intersticiais idiopáticas. Na tomografia de alta resolução (TCAR), o padrão PIU típico é definido pela presença de um conjunto específico de achados, que refletem a fibrose pulmonar em diferentes estágios de evolução. A compreensão desses achados é essencial para o diagnóstico correto, pois a classificação do padrão tomográfico (típico, provável, possível, indeterminado ou não PIU) determina a necessidade de biópsia pulmonar e a conduta terapêutica.
Os achados tomográficos que definem o padrão PIU típico são:
Opacidades reticulares: representam o espessamento dos septos interlobulares e do interstício intralobular por fibrose. No padrão PIU, têm predomínio basal e subpleural, ou seja, nas regiões inferiores e periféricas dos pulmões.
Bronquiectasias e bronquiolectasias de tração: são a dilatação irregular dos brônquios e bronquíolos, causada pela tração exercida pelo tecido fibroso adjacente. São um sinal de fibrose estabelecida.
Faveolamento (honeycombing): é o achado mais característico e específico do padrão PIU. Consiste em espaços císticos de paredes espessas e bem definidas, agrupados em camadas, geralmente nas regiões subpleurais e basais. Sua presença é praticamente diagnóstica de PIU.
Ausência de vidro fosco significativo: o vidro fosco (opacidade em vidro fosco) é um achado inespecífico que pode estar presente em diversas doenças. No padrão PIU típico, ele deve estar ausente ou ser mínimo, pois sua presença proeminente sugere outro diagnóstico, como pneumonia intersticial não específica (PINE) ou pneumonite de hipersensibilidade.
A classificação do padrão tomográfico em "típico", "provável", "possível", "indeterminado" e "não PIU" segue critérios estabelecidos pela diretriz internacional. O padrão típico exige a presença de faveolamento, com ou sem opacidades reticulares e bronquiectasias de tração, e a ausência de achados que sugiram outro diagnóstico. O padrão provável apresenta opacidades reticulares e bronquiectasias de tração, mas sem faveolamento. O padrão possível tem opacidades reticulares, mas sem bronquiectasias de tração ou faveolamento. O padrão indeterminado tem achados que não se encaixam nas categorias anteriores, e o padrão não PIU apresenta achados que sugerem claramente outro diagnóstico (como vidro fosco extenso, nódulos, consolidações ou distribuição não basal/subpleural).
A distinção entre os padrões é crucial, pois o padrão típico na TCAR, em um contexto clínico apropriado (idoso, tosse e dispneia insidiosas, sem causa identificável), é suficiente para o diagnóstico de FPI sem necessidade de biópsia pulmonar. Já nos padrões provável, possível ou indeterminado, a biópsia pode ser necessária para confirmar o diagnóstico. A banca explora exatamente essa hierarquia de confiança diagnóstica, e o candidato deve reconhecer que o faveolamento é o divisor de águas entre o padrão típico e os demais.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato oferecendo os padrões "provável" e "possível" como alternativas. A pegadinha está em não perceber que o faveolamento presente é o achado que define o padrão típico. Sem o faveolamento, o padrão seria "provável" (se houvesse bronquiectasias de tração) ou "possível" (se não houvesse). A presença do faveolamento, associada à distribuição basal e subpleural e à ausência de vidro fosco, fecha o diagnóstico de padrão PIU típico. Fique atento: a ausência de vidro fosco é um critério de exclusão de outros diagnósticos, mas não rebaixa o padrão — pelo contrário, reforça a especificidade do padrão típico.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa A está correta porque os achados descritos — opacidades reticulares de predomínio basal e subpleural, bronquiectasias e bronquiolectasias de tração, faveolamento presente e ausência de vidro fosco — preenchem todos os critérios para o padrão PIU típico na TCAR. O faveolamento é o achado mais específico e, quando presente, eleva a confiança diagnóstica ao nível máximo. A distribuição basal e subpleural e a ausência de vidro fosco significativo são características adicionais que corroboram o diagnóstico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B está incorreta porque o padrão PIU provável é definido pela presença de opacidades reticulares e bronquiectasias de tração, mas sem faveolamento. Como o enunciado descreve faveolamento presente, o padrão é típico, não provável. A banca tenta confundir o candidato ao oferecer um padrão que é "quase" o típico, mas que difere justamente pelo achado mais importante.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C está incorreta porque o padrão PIU possível é definido pela presença de opacidades reticulares, mas sem bronquiectasias de tração e sem faveolamento. O enunciado descreve tanto bronquiectasias de tração quanto faveolamento, o que exclui o padrão possível. A banca oferece essa alternativa para testar se o candidato conhece a hierarquia dos critérios.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D está incorreta porque o padrão indeterminado para PIU é reservado para achados que não se encaixam nas categorias típica, provável ou possível, como opacidades reticulares com distribuição não basal/subpleural ou presença de vidro fosco extenso. Os achados do enunciado são altamente específicos para PIU, não indeterminados. A banca oferece essa alternativa para testar se o candidato reconhece a especificidade dos achados descritos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E está incorreta porque o padrão não PIU é definido pela presença de achados que sugerem claramente outro diagnóstico, como vidro fosco extenso, nódulos, consolidações, distribuição não basal/subpleural ou derrame pleural. Os achados do enunciado são clássicos de PIU, não de outra doença. A banca oferece essa alternativa para testar se o candidato sabe diferenciar o padrão PIU de outros padrões de doença intersticial.