Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Derrame pleural parapneumônico complicado: investigação por imagem

Gabarito: letra A. O paciente apresenta pneumonia com derrame pleural drenado, mas mantém febre e piora clínica após 72h, com líquido pleural de características compatíveis com derrame complicado (pH < 7,2, DHL > 1.000, glicose < 40, predomínio de polimorfonucleares). Nesse cenário de falha terapêutica e suspeita de complicação (empiema loculado, abscesso pulmonar), a tomografia de tórax com contraste é o exame de imagem indicado para melhor caracterização da lesão pulmonar e pesquisa de complicações, conforme as diretrizes de manejo da pneumonia adquirida na comunidade.

O derrame pleural parapneumônico é uma complicação comum da pneumonia, ocorrendo em cerca de 20% dos casos, e destes, aproximadamente 30% evoluem para derrame complicado ou empiema. A distinção entre derrame simples (que responde à antibioticoterapia) e derrame complicado (que exige drenagem) é crucial, pois o atraso na drenagem está associado a maior mortalidade. Os critérios laboratoriais que indicam derrame complicado incluem pH < 7,20, glicose < 40 mg/dL e DHL > 1.000 UI/L, além de cultura ou Gram positivos. No caso apresentado, o paciente já foi drenado, mas mantém febre e piora clínica, com dreno oscilante, sem borbulhas, e volume drenado de apenas 50 mL nas últimas 24 horas — sinais de que a drenagem pode estar inadequada, possivelmente por loculação do derrame ou por complicação parenquimatosa (abscesso pulmonar).

A tomografia de tórax com contraste é o exame de escolha nesse contexto, pois permite avaliar a extensão do derrame, identificar loculações, distinguir entre empiema e abscesso pulmonar, e detectar outras complicações como fístula broncopleural ou necrose parenquimatosa. A ultrassonografia seria útil para avaliar loculações e guiar a drenagem, mas está indisponível na unidade. A radiografia de tórax, embora útil no acompanhamento, tem limitações na caracterização de derrames loculados e complicações parenquimatosas. A tomografia com contraste é superior à sem contraste para diferenciar coleções líquidas de tecidos moles e para avaliar realce das paredes do empiema (sinal do "split pleura").

A falha terapêutica na pneumonia, definida como ausência de melhora clínica ou piora após 48-72 horas de antibioticoterapia adequada, exige investigação sistemática. As principais causas incluem complicações locais (empiema, abscesso, derrame complicado), erro diagnóstico (neoplasia, embolia pulmonar, vasculite), ou resistência bacteriana. Nesse cenário, a tomografia de tórax é o exame de imagem de primeira linha para reavaliação, conforme recomendado pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. A broncoscopia pode ser indicada em casos selecionados, como suspeita de obstrução brônquica ou necessidade de lavado broncoalveolar para diagnóstico microbiológico, mas não é o exame inicial na avaliação de falha terapêutica com derrame pleural.

A distinção entre as alternativas exige compreender o papel de cada exame: a tomografia com contraste é o padrão para caracterizar complicações pleuropulmonares; a ressonância magnética tem papel limitado no tórax, sendo reservada para casos específicos (avaliação de invasão vascular ou mediastinal); a broncoscopia é um procedimento endoscópico, não um exame de imagem, indicado para diagnóstico etiológico ou terapêutica; o PET-TC é utilizado principalmente em oncologia, não na avaliação de infecção aguda; e a angiotomografia fase venosa é específica para avaliação vascular, como tromboembolismo pulmonar. O caso descrito aponta claramente para a necessidade de tomografia de tórax com contraste para guiar a conduta, seja para reposicionamento do dreno, troca por dreno maior, uso de fibrinolíticos ou cirurgia.

Guarde o critério decisivo: em falha terapêutica de pneumonia com derrame pleural complicado, a tomografia de tórax com contraste é o exame de imagem indicado para avaliar complicações e guiar a conduta. É exatamente essa indicação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tomografia de tórax com contraste é o exame de imagem indicado na falha terapêutica da pneumonia para melhor caracterização da lesão pulmonar e pesquisa de complicações, como derrame pleural complicado, empiema loculado ou abscesso pulmonar. No caso, o paciente mantém febre e piora clínica após 72h de tratamento, com dreno oscilante e baixo débito, sugerindo drenagem inadequada ou complicação parenquimatosa. A TC com contraste permite avaliar a extensão do derrame, identificar loculações, distinguir empiema de abscesso e guiar a conduta (reposicionamento do dreno, uso de fibrinolíticos ou cirurgia). A ultrassonografia, que seria útil, está indisponível, reforçando a indicação da TC.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ressonância magnética de tórax sem contraste não é o exame indicado nesse contexto. A RM tem papel limitado na avaliação de doenças pleuropulmonares agudas, sendo reservada para casos específicos como avaliação de invasão vascular, mediastinal ou da parede torácica. Na suspeita de derrame complicado ou empiema, a TC com contraste é superior à RM por ser mais rápida, amplamente disponível e melhor para caracterizar coleções líquidas e complicações parenquimatosas. Além disso, a RM sem contraste não permite avaliar adequadamente o realce das paredes do empiema, que é um sinal importante na diferenciação entre empiema e abscesso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A broncoscopia não é um exame de imagem, mas um procedimento endoscópico. Embora possa ser indicada em casos de falha terapêutica, especialmente na suspeita de obstrução brônquica (por neoplasia ou corpo estranho) ou para coleta de lavado broncoalveolar para diagnóstico microbiológico, não é o exame de primeira linha na avaliação de derrame pleural complicado. No caso apresentado, a prioridade é a caracterização por imagem das complicações pleuropulmonares, o que é feito pela tomografia de tórax com contraste. A broncoscopia poderia ser considerada posteriormente, se a TC evidenciasse lesão endobrônquica ou se houvesse necessidade de coleta de material para cultura.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O PET-TC (tomografia por emissão de pósitrons combinada com tomografia computadorizada) é um exame utilizado principalmente em oncologia para estadiamento de neoplasias, avaliação de resposta ao tratamento e detecção de metástases. Não há indicação de PET-TC "infeccioso" na avaliação de falha terapêutica de pneumonia com derrame pleural. O PET-TC pode mostrar captação aumentada em processos inflamatórios e infecciosos, mas não é o exame de escolha para caracterizar complicações pleuropulmonares agudas. Além disso, o PET-TC é um exame caro, de baixa disponibilidade e não fornece a resolução anatômica necessária para avaliar loculações, abscessos ou empiema com a mesma precisão da TC com contraste.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A angiotomografia fase venosa é um exame específico para avaliação vascular, indicado principalmente na suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP) ou trombose venosa. No caso apresentado, não há suspeita clínica de TEP, e o quadro é claramente de complicação infecciosa do derrame pleural parapneumônico. A angiotomografia fase venosa não é o exame indicado para avaliar derrame pleural complicado, empiema ou abscesso pulmonar. A tomografia de tórax com contraste convencional (fase portal ou tardia) é a mais adequada para caracterizar as complicações pleuropulmonares, permitindo avaliar o realce das paredes do empiema e a presença de loculações.

Gabarito: letra A