Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Tuberculose na gestação: esquema básico de tratamento

Gabarito: letra A. O esquema de primeira escolha para tuberculose pulmonar bacilífera em gestante é o mesmo da população geral: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RHZE) por 2 meses (fase intensiva), seguidos de rifampicina e isoniazida (RH) por 4 meses (fase de manutenção), totalizando 6 meses. A gestação não contraindica o esquema básico, conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, que orienta adicionar piridoxina (vitamina B6) 50 mg/dia pelo risco de neuropatia no recém-nascido associado à isoniazida.

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que acomete preferencialmente os pulmões (forma pulmonar), sendo a forma bacilífera a mais transmissível. O tratamento visa três objetivos principais: atividade bactericida precoce (matar rapidamente os bacilos em multiplicação), atividade esterilizante (eliminar os bacilos persistentes, prevenindo recidivas) e prevenção de resistência bacteriana. Para alcançar esses objetivos, é necessário um esquema com associação de fármacos, administrado por tempo suficiente para a completa esterilização das lesões.

O esquema básico atual, recomendado pela OMS e adotado pelo Brasil, é composto por duas fases: a fase intensiva (ou de ataque), com duração de 2 meses, utilizando quatro fármacos — rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E) — em dose fixa combinada (RHZE); e a fase de manutenção, com duração de 4 meses, utilizando dois fármacos — rifampicina e isoniazida (RH). Esse esquema é indicado para todos os pacientes com idade ≥ 10 anos, com TB pulmonar ou extrapulmonar, incluindo gestantes, nas doses habituais.

Na gestação, o diagnóstico de TB é feito do mesmo modo que em mulheres não grávidas. O tratamento com o esquema básico pode ser administrado às gestantes nas doses habituais, adicionando-se piridoxina (50 mg/dia) pelo risco de comprometimento neurológico no recém-nascido devido à isoniazida. A rifampicina, a isoniazida, a pirazinamida e o etambutol são considerados seguros na gravidez, sendo a estreptomicina contraindicada por seu potencial teratogênico (ototoxicidade fetal).

A banca explora a confusão entre o esquema básico e os esquemas especiais. O esquema com duração de 12 meses (2 meses de RHZE + 10 meses de RH) é reservado para casos de comprometimento do sistema nervoso central (meningoencefalite tuberculosa) e TB osteoarticular. Já o esquema sem etambutol (RHZ) é indicado para crianças menores de 10 anos, devido ao risco de neurite óptica. A estreptomicina, por sua vez, é um fármaco de segunda linha, contraindicado na gestação. A alternativa correta é a que reproduz exatamente o esquema básico: RHZE por 2 meses + RH por 4 meses.

Guarde a fronteira entre o esquema básico (6 meses) e os esquemas especiais (12 meses para TB meníngea/osteoarticular; RHZ para crianças < 10 anos): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa reproduz fielmente o esquema básico de tratamento da tuberculose em adultos e adolescentes (idade ≥ 10 anos), incluindo gestantes: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RHZE) por 2 meses (fase intensiva), seguidos de rifampicina e isoniazida (RH) por 4 meses (fase de manutenção), totalizando 6 meses de tratamento. O Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil preconiza exatamente esse esquema, com a adição de piridoxina 50 mg/dia para gestantes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Esta alternativa apresenta o esquema com fase de manutenção de 10 meses, totalizando 12 meses de tratamento. Esse esquema prolongado é reservado para casos especiais, como TB meningoencefálica e TB osteoarticular, não sendo o esquema de primeira escolha para TB pulmonar em gestante. A banca troca a duração da fase de manutenção do esquema básico (4 meses) pela duração dos esquemas especiais (10 meses).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa omite o etambutol da fase intensiva, apresentando apenas rifampicina, isoniazida e pirazinamida (RHZ) por 2 meses. O esquema sem etambutol é indicado apenas para crianças menores de 10 anos, devido ao risco de neurite óptica (toxicidade ocular) e à dificuldade de monitoramento da acuidade visual nessa faixa etária. Para adultos e adolescentes (idade ≥ 10 anos), incluindo gestantes, o etambutol deve ser incluído na fase intensiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa utiliza estreptomicina, um fármaco de segunda linha, e por 6 meses. A estreptomicina é contraindicada na gestação por seu potencial teratogênico, causando ototoxicidade fetal (lesão do nervo vestibulococlear). Além disso, o esquema com estreptomicina não é o de primeira escolha para TB pulmonar, sendo reservado para casos de resistência ou intolerância aos fármacos de primeira linha.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa propõe monoterapia com rifampicina por 6 meses. O tratamento da tuberculose exige associação de fármacos para prevenir a emergência de bacilos resistentes e alcançar a atividade esterilizante. A monoterapia é ineficaz e leva ao desenvolvimento de resistência bacteriana, sendo um erro grave de conduta.

Gabarito: letra A