Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Hipertensão arterial pulmonar: avaliação e manejo

Gabarito: letra C. O nifedipino, um bloqueador dos canais de cálcio (BCC), é contraindicado em situações de instabilidade coronariana ou disfunção ventricular esquerda, como infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva e angina instável — exatamente o que a alternativa C afirma. As demais alternativas distorcem o padrão-ouro diagnóstico (cateterismo cardíaco direito, não ecocardiograma), o papel do teste de caminhada de 6 minutos (ainda essencial), a primeira escolha terapêutica (BCC, não sildenafil) e a definição de classe funcional III (dispneia a esforços menores que os habituais, não em repouso).

A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma doença progressiva da vasculatura pulmonar, caracterizada por vasoconstrição, proliferação endotelial e de músculo liso, fibrose intimal e trombose in situ, levando ao aumento da resistência vascular pulmonar e, em última instância, à falência do ventrículo direito. O diagnóstico definitivo exige cateterismo cardíaco direito, que confirma a elevação da pressão média da artéria pulmonar (PAPm > 20 mmHg, ou > 25 mmHg conforme protocolos mais antigos) e avalia a pressão de oclusão da artéria pulmonar (≤ 15 mmHg) para excluir doença cardíaca esquerda. A ecocardiografia transtorácica é um passo inicial importante para estimar a pressão sistólica da artéria pulmonar e avaliar a função ventricular direita, mas não é o padrão-ouro diagnóstico.

O manejo da HAP é guiado pela classe funcional (OMS/NYHA) e pela estratificação de risco. O teste de vasorreatividade, realizado durante o cateterismo, identifica pacientes que respondem a bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), como nifedipino, anlodipino e diltiazem — estes são a primeira escolha para respondedores. Para não respondedores, a terapia específica inclui antagonistas de receptor de endotelina (ERA), inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5i, como sildenafil) e prostaciclinas, com escalonamento conforme o risco. O teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) permanece um pilar na avaliação funcional e prognóstica, correlacionando-se com a classe funcional e a mortalidade.

A classificação funcional da OMS é um dos principais determinantes do prognóstico e guia as decisões terapêuticas. A classe III é definida por limitação relevante das atividades físicas, com sintomas (dispneia, fadiga, dor torácica ou pré-síncope) desencadeados por esforços menores que os habituais, mas com conforto no repouso. A classe IV, por sua vez, é caracterizada por sintomas em repouso ou a qualquer esforço, frequentemente com sinais de falência ventricular direita.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre o papel de cada exame e a hierarquia terapêutica. A banca explora a tendência de supervalorizar o ecocardiograma como padrão-ouro, quando na verdade ele é um exame de triagem; e de subestimar o TC6M, que segue sendo um marcador prognóstico fundamental. Além disso, inverte a lógica do tratamento: para pacientes com teste de vasorreatividade positivo, a primeira escolha é o BCC, não o sildenafil. Por fim, distorce a definição de classe funcional, atribuindo à classe III sintomas que são próprios da classe IV.

Guarde a fronteira entre os exames e as classes funcionais: é exatamente nela que as alternativas se dividem. O cateterismo direito é o padrão-ouro; o TC6M é essencial; o BCC é a primeira escolha no respondedor; e a classe III não tem sintomas em repouso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diagnóstico padrão-ouro de hipertensão pulmonar e disfunção de ventrículo direito não é o ecocardiograma doppler transesofágico. O padrão-ouro é o cateterismo cardíaco direito, que mede diretamente a pressão média da artéria pulmonar, a pressão de oclusão da artéria pulmonar e o débito cardíaco. A ecocardiografia transtorácica (não transesofágica) é um exame de triagem inicial, que estima a pressão sistólica da artéria pulmonar e avalia a função ventricular direita, mas não confirma o diagnóstico. A alternativa erra tanto no exame (transesofágico em vez de transtorácico) quanto no papel (triagem em vez de confirmação).

Alternativa B — ❌ Incorreta

O teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) não perdeu seu valor no monitoramento da HAP. Ele permanece um dos principais instrumentos de avaliação funcional e prognóstica, sendo utilizado na estratificação de risco (distância > 440 m = baixo risco; 165–440 m = risco intermediário; < 165 m = alto risco) e na resposta ao tratamento. Embora exames de imagem como a ressonância magnética cardíaca forneçam informações complementares, o TC6M é simples, barato, reprodutível e correlaciona-se com a classe funcional e a mortalidade. A alternativa está incorreta ao afirmar que ele perdeu valor.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O nifedipino, um bloqueador dos canais de cálcio (BCC), é contraindicado em situações de instabilidade coronariana e disfunção ventricular esquerda, como infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva e angina instável. Isso porque os BCC di-hidropiridínicos, como o nifedipino, podem causar taquicardia reflexa e aumentar o consumo miocárdico de oxigênio, agravando a isquemia e a disfunção ventricular. Na HAP, o nifedipino é utilizado apenas em pacientes com teste de vasorreatividade positivo, e mesmo assim com cautela e titulação cuidadosa da dose. A alternativa está correta ao afirmar essa contraindicação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Pacientes com classe funcional II e teste de vasorreatividade positivo têm indicação de bloqueador dos canais de cálcio (BCC), como nifedipino ou anlodipino, como primeira escolha de tratamento — e não sildenafil. O sildenafil (inibidor da fosfodiesterase-5) é uma opção para pacientes não respondedores ao teste de vasorreatividade, juntamente com ERA e prostaciclinas. A alternativa troca a primeira linha terapêutica do respondedor (BCC) por um medicamento de segunda linha (sildenafil), o que é um erro conceitual importante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Pacientes classe funcional III apresentam limitação relevante das atividades físicas, com sintomas (dispneia, fadiga, dor torácica ou pré-síncope) desencadeados por esforços menores que os habituais, mas confortáveis no repouso. A alternativa afirma que há dispneia em repouso, o que é característico da classe funcional IV, na qual os sintomas estão presentes mesmo em repouso ou a qualquer esforço. A alternativa confunde a classe III com a classe IV, um erro clássico de classificação funcional.

Gabarito: letra C