Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Pneumonia Intersticial Usual (PIU): Classificação Tomográfica

Gabarito: letra A. Os achados tomográficos descritos — opacidades reticulares de predomínio basal e subpleural, bronquiectasias e bronquiolectasias de tração, faveolamento e ausência de vidro fosco — constituem o padrão PIU típico, conforme os critérios da diretriz internacional (ATS/ERS/JRS/ALAT) para o diagnóstico da fibrose pulmonar idiopática. A presença de todos esses elementos, sem características que sugiram diagnóstico alternativo, é o que define o padrão típico.

A pneumonia intersticial usual (PIU) é o padrão histopatológico e tomográfico que caracteriza a fibrose pulmonar idiopática (FPI), a mais comum e grave das pneumonias intersticiais idiopáticas. O entendimento atual é que a FPI resulta de uma cicatrização aberrante de feridas em resposta a lesões pulmonares repetitivas, e não de um processo inflamatório crônico — por isso a escassez de inflamação e a predominância de fibrose. Na tomografia de alta resolução (TCAR), o padrão PIU típico é definido pela presença de opacidades reticulares com distribuição basal e subpleural, bronquiectasias e bronquiolectasias de tração, e faveolamento (honeycombing), na ausência de opacidades em vidro fosco significativas, nódulos, consolidações ou outras características que sugiram diagnóstico alternativo.

A classificação tomográfica da PIU é fundamental porque orienta a probabilidade diagnóstica de FPI sem necessidade de biópsia pulmonar. O consenso atual divide os padrões em quatro categorias: PIU típico, PIU provável, PIU indeterminado e alternativo ao diagnóstico (não PIU). O padrão típico é o mais específico e, quando presente, permite o diagnóstico de FPI com alta confiança, dispensando a confirmação histológica. O padrão provável apresenta alguns elementos da PIU, mas sem faveolamento; o indeterminado tem achados que não se encaixam claramente; e o alternativo sugere outra doença intersticial.

Para fixar a distinção, é útil comparar os critérios tomográficos de cada categoria:

A pegadinha desta questão está na distinção entre o padrão típico e o provável. Muitos candidatos confundem os dois, mas a presença de faveolamento é o diferencial decisivo: o padrão provável não apresenta faveolamento, apenas reticulação e bronquiectasias de tração. Como o enunciado descreve explicitamente "faveolamento presente", a classificação correta é o padrão típico. Além disso, a ausência de vidro fosco reforça o diagnóstico, pois a presença de vidro fosco extenso afastaria o padrão típico.

Guarde o critério decisivo: faveolamento presente + reticulação basal/subpleural + bronquiectasias de tração + ausência de vidro fosco = PIU típico. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O padrão PIU típico é definido pela presença de opacidades reticulares com distribuição basal e subpleural, bronquiectasias e bronquiolectasias de tração, e faveolamento, na ausência de vidro fosco significativo. Todos esses elementos estão presentes no enunciado, caracterizando o padrão típico. A ausência de vidro fosco é um ponto-chave: no padrão típico, o vidro fosco, se presente, é mínimo e sempre associado a reticulação e faveolamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O padrão PIU provável apresenta reticulação basal e subpleural com bronquiectasias de tração, mas sem faveolamento. Como o enunciado descreve "faveolamento presente", o padrão não pode ser classificado como provável. A presença do faveolamento eleva a classificação para típico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O padrão PIU provável é uma categoria distinta do típico, caracterizada pela ausência de faveolamento. A alternativa C repete o conceito da B com outra nomenclatura, mas o critério é o mesmo: sem faveolamento, não é típico. Como há faveolamento, a classificação correta é típico, não provável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O padrão indeterminado para PIU é definido por achados que não se encaixam claramente nos padrões típico ou provável, como distribuição difusa ou peribroncovascular, ou presença de vidro fosco extenso. No caso descrito, os achados são clássicos e específicos de PIU, não havendo indeterminação. A presença de faveolamento e a distribuição basal/subpleural tornam o padrão inequívoco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O padrão não PIU (alternativo) é caracterizado por achados que sugerem outra doença intersticial, como nódulos, consolidações, vidro fosco predominante ou distribuição atípica. Os achados do enunciado — reticulação basal/subpleural, bronquiectasias de tração e faveolamento — são altamente específicos de PIU, não havendo elementos que sugiram diagnóstico alternativo.

Gabarito: letra A