Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM)

Gabarito: letra E. Manter a pressão do cuff do tubo endotraqueal entre 20 e 30 cmH₂O é uma medida eficaz e recomendada para prevenir a PAVM, pois reduz a microaspiração de secreções contaminadas da orofaringe para as vias aéreas inferiores — o principal mecanismo fisiopatológico da doença. As demais alternativas trazem condutas sem evidência ou até prejudiciais, como a troca programada de circuitos a cada 48 horas e a antibioticoterapia profilática inalatória.

A pneumonia associada à ventilação mecânica é a infecção nosocomial mais comum em unidades de terapia intensiva e está diretamente ligada à presença do tubo endotraqueal, que funciona como uma via de entrada para bactérias. O mecanismo central é a microaspiração de secreções que se acumulam acima do cuff — o balonete que sela a via aérea. Por isso, a pressão adequada do cuff é uma das estratégias preventivas mais importantes: se estiver baixa demais, permite o vazamento de secreções para os pulmões; se estiver alta demais, pode causar lesão isquêmica da mucosa traqueal. A faixa de 20 a 30 cmH₂O é o consenso para equilibrar esses dois riscos.

As diretrizes atuais de prevenção da PAVM (como as da ATS/IDSA e os bundles de prevenção) concentram-se em medidas que reduzem a aspiração e a colonização bacteriana. Entre elas, destacam-se: elevação da cabeceira do leito entre 30° e 45°, higiene oral frequente, evitar trocas desnecessárias do circuito do ventilador, uso de tubos com sucção subglótica, despertar diário e avaliação contínua da necessidade de ventilação mecânica. A pressão do cuff deve ser verificada regularmente, mantendo-se na faixa terapêutica, e essa é uma medida simples, de baixo custo e com forte respaldo na literatura.

É importante distinguir as medidas que realmente previnem a PAVM daquelas que parecem lógicas mas não têm evidência — ou que até aumentam o risco. Por exemplo, a troca frequente de circuitos do ventilador foi abandonada porque manipular o circuito aumenta a contaminação; a antibioticoterapia profilática inalatória não é recomendada por selecionar bactérias resistentes; e a traqueostomia precoce não demonstrou reduzir a incidência de PAVM. A banca explora exatamente essa confusão entre "medida que parece preventiva" e "medida comprovadamente eficaz".

Guarde o critério decisivo: a prevenção da PAVM depende de reduzir a microaspiração e a colonização, e não de intervenções agressivas ou farmacológicas sem respaldo. É com essa régua que cada alternativa será julgada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A traqueostomia precoce não é recomendada como medida de prevenção da PAVM. Embora possa facilitar a higiene oral e a remoção de secreções, os estudos não demonstraram redução consistente na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica. A decisão de realizar traqueostomia é clínica, baseada na necessidade de via aérea definitiva e no desmame ventilatório, e não na prevenção de infecção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A troca programada de circuitos de ventilação a cada 48 horas é uma prática abandonada e contraindicada. As diretrizes atuais recomendam trocar o circuito apenas quando estiver visivelmente sujo ou danificado, pois a manipulação frequente aumenta o risco de contaminação e de PAVM. A troca rotineira em intervalos curtos é um erro clássico, pois a condensação e a manipulação do circuito favorecem a colonização bacteriana.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A prescrição de tobramicina inalatória preventiva diária não é recomendada. A antibioticoprofilaxia, seja sistêmica ou inalatória, não previne a PAVM e está associada ao aumento da resistência bacteriana e ao risco de efeitos adversos. O uso de antibióticos deve ser reservado para o tratamento de infecções estabelecidas, nunca como profilaxia rotineira em pacientes ventilados.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Evitar sistemas de aspiração endotraqueal fechados é uma conduta incorreta. Os sistemas fechados de aspiração são recomendados justamente porque permitem aspirar secreções sem desconectar o paciente do ventilador, reduzindo a contaminação cruzada e o risco de PAVM. A aspiração aberta, com desconexão do circuito, aumenta a exposição a patógenos e deve ser evitada sempre que possível.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Manter a pressão do cuff do tubo endotraqueal entre 20 e 30 cmH₂O é uma medida eficaz de prevenção da PAVM. Essa faixa de pressão é suficiente para vedar a via aérea e impedir a microaspiração de secreções subglóticas, sem causar lesão isquêmica da mucosa traqueal. A verificação regular da pressão do cuff é parte essencial dos bundles de prevenção da PAVM e é uma das poucas intervenções com forte respaldo em diretrizes internacionais.

Gabarito: letra E