Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Espondilite anquilosante: secuquinumabe e o fluxo terapêutico do PCDT

Gabarito: letra A. O secuquinumabe é um imunobiológico de segunda linha no tratamento da espondilite anquilosante (EA) pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde: ele entra quando há falha ou hipersensibilidade ao anti-TNF alfa em dose adequada por 6 meses, tanto no fluxo da lombalgia inflamatória/entesite quanto no da artrite periférica. A alternativa A reproduz exatamente essa condição de prescrição.

A espondilite anquilosante é uma espondiloartrite axial inflamatória crônica, caracterizada por dor lombar inflamatória, rigidez matinal e, com a evolução, anquilose da coluna. O tratamento no SUS é escalonado e segue um fluxo definido pelo PCDT, que organiza as opções em degraus: começa com medidas não medicamentosas e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), evolui para drogas sintéticas modificadoras do curso da doença (como sulfassalazina e metotrexato, na artrite periférica) e, nos casos refratários, chega aos imunobiológicos — primeiro os anti-TNF alfa (adalimumabe, etanercepte, infliximabe, golimumabe, certolizumabe pegol) e, somente depois, o secuquinumabe, que é um inibidor da interleucina-17A.

A lógica do escalonamento é a racionalização do uso de medicamentos de alto custo no SUS: o secuquinumabe não é a primeira opção biológica, mas sim uma alternativa para quem não respondeu ou não tolerou o anti-TNF. O PCDT é explícito ao condicionar a prescrição do secuquinumabe à falha ou hipersensibilidade prévia ao anti-TNF, e não a outros medicamentos como metotrexato, sulfassalazina ou AINEs — esses fazem parte de degraus anteriores do fluxo, mas a falha a eles não autoriza diretamente o uso do secuquinumabe.

Na prática, o fluxo da lombalgia inflamatória e da entesite (Apêndice 2, Fluxo A) estabelece: se houver falha com dois AINEs diferentes em doses adequadas por 3 meses no total, considera-se o uso de anti-TNF; e, se houver falha ou hipersensibilidade com anti-TNF em dose adequada por 6 meses, considera-se sua substituição por outro anti-TNF ou secuquinumabe. O mesmo raciocínio vale para a artrite periférica (Fluxo B), onde a sequência inclui sulfassalazina (ou metotrexato) antes do anti-TNF, e o secuquinumabe também entra apenas após falha ou hipersensibilidade ao anti-TNF.

A pegadinha da questão está em trocar o gatilho correto para o secuquinumabe: a banca oferece alternativas que mencionam falha a outros medicamentos (metotrexato, sulfassalazina, AINEs) ou situações de contraindicação absoluta (tuberculose ativa), que não correspondem ao critério do PCDT. O candidato que não domina o fluxo terapêutico pode ser induzido a escolher uma alternativa que parece razoável, mas que não é a condição prevista no protocolo. Guarde a sequência: AINE → (sulfassalazina/metotrexato na artrite periférica) → anti-TNF → secuquinumabe. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa reproduz fielmente o critério do PCDT: o secuquinumabe é indicado quando há falha primária ou hipersensibilidade ao anti-TNF alfa. O termo "falha primária" refere-se à ausência de resposta ao anti-TNF (definida no protocolo como ausência de redução de pelo menos 1,1 ponto na escala ASDAS ou ausência de redução de pelo menos 50% ou de 2 pontos absolutos na escala BASDAI), e a "hipersensibilidade" abrange reações alérgicas ou intolerância ao fármaco. Ambos os fluxos do PCDT (lombalgia/entesite e artrite periférica) preveem a substituição do anti-TNF por outro anti-TNF ou secuquinumabe nessa situação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa troca o gatilho: o secuquinumabe não é prescrito por falha ao metotrexato. O metotrexato é uma opção na artrite periférica, mas apenas como alternativa à sulfassalazina (quando esta é contraindicada), e a falha a ele leva à consideração do anti-TNF, não diretamente ao secuquinumabe. A falha ou hipersensibilidade que autoriza o secuquinumabe é ao anti-TNF, não ao metotrexato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tuberculose ativa é uma contraindicação ao uso de imunobiológicos, não uma indicação. O PCDT exige, antes do início do tratamento com biológicos, a pesquisa de infecção ativa ou latente por tuberculose para tratamento apropriado, justamente porque esses medicamentos aumentam o risco de reativação da doença. Prescrever secuquinumabe a um paciente com tuberculose ativa em tratamento seria um erro grave de segurança.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A reação alérgica grave à sulfassalazina não é critério para o secuquinumabe. A sulfassalazina é uma opção no fluxo da artrite periférica, e sua contraindicação leva à consideração do metotrexato como alternativa — não ao salto direto para o secuquinumabe. O gatilho para o secuquinumabe permanece sendo a falha ou hipersensibilidade ao anti-TNF.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A falha terapêutica a AINE após 6 meses não é o critério para o secuquinumabe. A falha a dois AINEs diferentes em doses adequadas por 3 meses no total é o que autoriza a consideração do anti-TNF — não do secuquinumabe. O secuquinumabe é um degrau posterior, reservado para após a falha ou hipersensibilidade ao anti-TNF.

Gabarito: letra A