Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Sinovite vilonodular pigmentada: diagnóstico por imagem

Gabarito: letra A. Na suspeita de sinovite vilonodular pigmentada (SVNP), a ressonância magnética (RM) é o exame de imagem de escolha pela sua alta acurácia, pois permite caracterizar a lesão proliferativa sinovial e, sobretudo, identificar os depósitos de hemossiderina, que geram um padrão de hipossinal característico em sequências de eco de gradiente (T2*/GRE). As demais alternativas (arteriografia, ultrassonografia com power doppler, venografia e cintilografia) não são os métodos indicados para essa suspeita diagnóstica.

A sinovite vilonodular pigmentada é uma proliferação benigna, porém localmente agressiva, da membrana sinovial, que acomete principalmente o joelho, mas também pode afetar quadril, tornozelo e outras articulações. Ela se apresenta como uma massa articular ou periarticular, com dor, edema e derrame articular recorrente, frequentemente com história de trauma prévio. O diagnóstico diferencial inclui outras causas de monoartrite crônica, como artrite reumatoide, artrite séptica, hemofilia e tumores de partes moles.

A importância da RM nesse contexto reside na sua capacidade de demonstrar a extensão da lesão e suas características teciduais. A presença de hemossiderina, um produto da degradação da hemoglobina, é a chave do diagnóstico. Na RM, a hemossiderina causa um artefato de suscetibilidade magnética, que se manifesta como áreas de hipossinal (escuras) tanto em T1 quanto em T2, mas que se tornam ainda mais evidentes nas sequências de eco de gradiente (GRE) ou T2*. Esse achado, associado à proliferação sinovial e ao derrame articular, é altamente sugestivo de SVNP. A RM também é fundamental para o planejamento cirúrgico, pois define a extensão intra-articular e extra-articular da lesão.

As outras modalidades de imagem têm papéis limitados ou nulos nesse cenário. A ultrassonografia pode mostrar derrame articular e espessamento sinovial, mas não é específica e não consegue caracterizar a hemossiderina de forma confiável. O power doppler pode demonstrar hiperemia sinovial, mas isso é inespecífico e presente em diversos processos inflamatórios. A arteriografia, a venografia e a cintilografia são exames que não têm indicação no diagnóstico da SVNP, sendo a arteriografia um método invasivo e a cintilografia um exame de baixa especificidade para essa condição.

A pegadinha desta questão está em associar a SVNP a um exame que avalie fluxo sanguíneo (power doppler) ou a um exame contrastado, quando o que realmente define o diagnóstico é a detecção da hemossiderina, algo que apenas a RM consegue fazer com alta acurácia. O candidato que não conhece a fisiopatologia da doença pode ser levado a escolher a ultrassonografia com power doppler por pensar em "inflamação", mas a RM é o padrão-ouro não invasivo.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressonância magnética é o exame de imagem com maior acurácia para o diagnóstico da sinovite vilonodular pigmentada. Isso se deve à sua capacidade de detectar a hemossiderina, que se manifesta como áreas de hipossinal (escuras) nas sequências de eco de gradiente (T2*/GRE), um achado característico e altamente sugestivo da doença. Além disso, a RM permite avaliar a extensão da lesão, o acometimento de estruturas adjacentes e auxiliar no planejamento cirúrgico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A arteriografia digital é um exame invasivo que avalia a vascularização arterial. Na SVNP, a lesão é uma proliferação sinovial, e não uma lesão vascular primária. A arteriografia não tem papel no diagnóstico dessa condição, sendo reservada para casos específicos de tumores vasculares ou malformações, não se aplicando à suspeita de SVNP.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ultrassonografia com power doppler pode demonstrar derrame articular, espessamento sinovial e hiperemia, mas esses achados são inespecíficos e não permitem diferenciar a SVNP de outras causas de sinovite. A ultrassonografia não é capaz de identificar a hemossiderina, que é o marcador diagnóstico da doença. Portanto, não é o exame de escolha pela acurácia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A venografia retrógrada é um exame invasivo que avalia o sistema venoso, sendo utilizado para investigar trombose venosa ou outras patologias venosas. Não há indicação para esse exame na suspeita de SVNP, que é uma doença da membrana sinovial, e não uma doença vascular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cintilografia com tecnécio é um exame de medicina nuclear que pode mostrar aumento de captação em áreas de inflamação ou hiperemia, mas é um método de baixa especificidade. Na SVNP, a cintilografia pode mostrar captação aumentada na articulação afetada, porém não diferencia a doença de outras causas de sinovite ou de processos inflamatórios. Não é o exame de escolha para o diagnóstico.

Gabarito: letra A