Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Hidroxicloroquina no Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

Gabarito: letra B. A dose recomendada de hidroxicloroquina para pacientes com LES é de 5 mg/kg/dia, sem ultrapassar 400 mg/dia, conforme as diretrizes atuais de reumatologia. Essa recomendação visa equilibrar eficácia e segurança, especialmente em relação à retinopatia, que é a toxicidade mais temida e dependente da dose acumulada.

A hidroxicloroquina é um antimalárico com potente ação imunomoduladora, sendo considerada a base do tratamento do LES. Ela atua em diversas manifestações da doença, como cutâneas e musculoesqueléticas, além de reduzir a atividade da doença, prevenir danos a órgãos e diminuir o risco de trombose. Por isso, seu uso é recomendado para praticamente todos os pacientes com LES, salvo contraindicações.

A principal preocupação com o uso prolongado é a retinopatia por hidroxicloroquina, que pode levar à perda irreversível da visão. O risco está diretamente relacionado à dose diária (em mg/kg) e ao tempo de uso. Por essa razão, as diretrizes mais recentes recomendam uma dose máxima de 5 mg/kg/dia (peso real) e monitoramento oftalmológico regular. A avaliação inicial deve ser feita no primeiro ano de uso e, depois, anualmente após 5 anos, ou com mais frequência em pacientes de alto risco (dose > 5 mg/kg/dia, uso > 5 anos, doença renal ou hepática, ou uso concomitante de tamoxifeno).

A banca explora a confusão entre a dose de ataque (que pode ser maior) e a dose de manutenção, ou entre a dose para outras doenças (como artrite reumatoide, onde a dose pode ser semelhante, mas o acompanhamento pode variar). A pegadinha está em oferecer valores que parecem plausíveis, mas que não correspondem à recomendação atual para o LES. A alternativa correta é a que reproduz exatamente a dose preconizada: 5 mg/kg/dia, máximo de 400 mg/dia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A associação de azatioprina com hidroxicloroquina não aumenta o risco de intoxicação medular. A azatioprina, por si só, pode causar mielossupressão (citopenias), mas essa toxicidade não é potencializada pela hidroxicloroquina. A hidroxicloroquina não tem efeito mielossupressor relevante. A banca tenta confundir o candidato ao associar a toxicidade medular da azatioprina com a combinação, o que não é correto.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dose recomendada de hidroxicloroquina para o LES é de 5 mg/kg/dia, com dose máxima de 400 mg/dia. Essa é a recomendação das diretrizes atuais para minimizar o risco de retinopatia, que é dose-dependente. A alternativa está correta e reflete a prática clínica baseada em evidências.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A avaliação oftalmológica não é facultativa após 3 anos de uso contínuo. Pelo contrário, é obrigatória e periódica. As diretrizes recomendam exame oftalmológico de base no primeiro ano de uso e, depois, anualmente após 5 anos (ou com mais frequência em pacientes de alto risco). A banca inverte a lógica: em vez de ser facultativa, a avaliação é essencial para prevenir a retinopatia irreversível.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Não há recomendação de avaliação cardiológica detalhada antes da prescrição de hidroxicloroquina. A hidroxicloroquina não tem toxicidade cardíaca significativa que justifique essa avaliação de rotina. A preocupação principal é com a retina. A banca tenta confundir com outras medicações que exigem avaliação cardiológica prévia, como alguns antineoplásicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hidroxicloroquina não induz hemólise em pacientes com LES. Essa é uma preocupação em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), mas não é uma contraindicação absoluta nem uma recomendação de monitoramento com hemogramas a cada 3 meses. A banca mistura conceitos: a hemólise é um risco de outros antimaláricos (como a primaquina) em pacientes com deficiência de G6PD, mas não é uma preocupação central com a hidroxicloroquina no LES.

Gabarito: letra B