Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Autoanticorpos na Esclerose Sistêmica

Gabarito: letra D. O FAN (fator antinuclear) é positivo em cerca de 90% dos pacientes com esclerose sistêmica, considerando as formas difusa e limitada — dado clássico da literatura reumatológica. As demais alternativas erram ao associar padrões de imunofluorescência e autoanticorpos específicos a manifestações clínicas incorretas.

A esclerose sistêmica (ES) é uma doença autoimune do tecido conjuntivo caracterizada por fibrose cutânea e visceral, vasculopatia e presença de autoanticorpos específicos. O diagnóstico é eminentemente clínico, mas a sorologia tem papel importante na confirmação e na subclassificação da doença. O FAN é o teste de triagem inicial: sua positividade, em geral em padrão nuclear, está presente na grande maioria dos casos — cerca de 90% quando se somam as formas cutânea difusa e limitada. Esse é um número consagrado nos livros-texto de reumatologia e cai com frequência em provas.

Os autoanticorpos mais relevantes na ES são o anti-topoisomerase I (anti-Scl-70) e o anticentrômero. O anti-Scl-70 é marcador da forma cutânea difusa e se associa fortemente à fibrose pulmonar intersticial e à crise renal esclerodérmica. O anticentrômero é marcador da forma cutânea limitada (síndrome CREST) e se associa a hipertensão arterial pulmonar e telangiectasias. Há ainda outros anticorpos menos frequentes, como anti-RNA polimerase III (associado à crise renal e ao risco de neoplasia), anti-U3-RNP (forma difusa com envolvimento muscular e cardíaco) e anti-PM-Scl (forma de sobreposição com miosite).

A banca explora aqui a confusão entre os anticorpos da ES e os do lúpus eritematoso sistêmico (LES), além de inverter associações clínicas. No LES, o FAN é positivo em mais de 95% dos casos e os anticorpos anti-DNA e anti-Sm são marcadores específicos. Na ES, o FAN também é bastante sensível, mas os anticorpos específicos são outros. É fundamental memorizar o par anticorpo–forma clínica para não cair nas armadilhas.

A pegadinha central desta questão está na troca de associações: o candidato que decora que "anti-Scl-70 = fibrose pulmonar" pode marcar a alternativa E sem perceber que ela fala em telangiectasias (que são do anticentrômero). Da mesma forma, a associação de anti-RNA polimerase com comprometimento renal ou esofágico parece plausível, mas não corresponde à literatura. O FAN em 90% é o dado mais "seguro" e direto, e é exatamente ele que a banca coloca como gabarito.

Guarde o mapa dos anticorpos da ES: anti-Scl-70 (difusa, pulmão e rim), anticentrômero (limitada, HAP e telangiectasias), anti-RNA polimerase III (crise renal, neoplasia). É nesse mapa que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O padrão de imunofluorescência do FAN mais prevalente na esclerose sistêmica é o pontilhado fino (ou fino-granular), não o pontilhado grosso. O padrão pontilhado grosso é mais característico de outras doenças, como o lúpus (associado a anti-Sm/anti-RNP). Na ES, o FAN costuma ser positivo em padrão nuclear pontilhado fino, refletindo a presença de anticorpos contra antígenos nucleares extraíveis.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O anti-RNA polimerase III (não a 1) é o anticorpo associado ao comprometimento renal, especificamente à crise renal esclerodérmica. O anti-RNA polimerase 1 não tem associação clássica com nefropatia na ES. A banca troca o número do anticorpo para confundir: o candidato que lembra da associação "anti-RNA polimerase = rim" pode marcar esta alternativa sem notar que o subtipo está errado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O anti-RNA polimerase III também não está associado ao comprometimento esofágico. O envolvimento esofágico (dismotilidade, refluxo) é comum na ES como um todo, mas não é marcador de nenhum autoanticorpo específico. A associação correta do anti-RNA polimerase III é com crise renal e risco de neoplasia, não com esôfago.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O FAN é positivo em cerca de 90% dos pacientes com esclerose sistêmica, considerando as formas difusa e limitada. Esse é o dado de sensibilidade do teste na doença, amplamente descrito na literatura. É a alternativa que traz uma informação correta e direta, sem trocas de associação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O anti-topoisomerase I (anti-Scl-70) está associado à forma cutânea difusa, à fibrose pulmonar intersticial e à crise renal — não às telangiectasias. As telangiectasias são característica da forma cutânea limitada (síndrome CREST) e se associam ao anticentrômero. A banca inverte a associação: troca o anticorpo da forma difusa pelo sintoma da forma limitada.

Gabarito: letra D