Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Enteroartropatias: manifestações articulares e extraintestinais

Gabarito: letra B. Nas enteroartropatias — artrites associadas a doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e retocolite ulcerativa) — é correto afirmar que as manifestações de entesites e dactilites podem ocorrer associadas à artrite. As demais alternativas apresentam erros conceituais: a correlação entre atividade intestinal e articular é comum, as artrites estão entre as manifestações extraintestinais mais frequentes, a ressonância magnética é superior à tomografia para detectar sacroiliíte e não há comprovação de que glúten e lactose pioram o quadro articular.

As enteroartropatias fazem parte do grupo das espondiloartropatias soronegativas, que também incluem a espondilite anquilosante, a artrite psoriásica e a artrite reativa. O termo "soronegativas" refere-se à ausência do fator reumatoide, o que as distingue da artrite reumatoide. O traço imunogenético mais marcante desse grupo é a forte associação com o HLA-B27, especialmente nos casos com acometimento axial (sacroiliíte e espondilite).

O espectro articular das enteroartropatias é amplo e pode ser dividido em dois padrões principais: o periférico e o axial. O padrão periférico manifesta-se como oligoartrite assimétrica, predominantemente de membros inferiores, podendo ser acompanhada de entesite — inflamação na inserção de tendões e ligamentos no osso — e dactilite, que é o dedo em salsicha, caracterizado pela inflamação difusa de um dígito. O padrão axial manifesta-se como sacroiliíte e espondilite, com lombalgia de caráter inflamatório, que melhora com atividade e piora com repouso.

Um aspecto central para o diagnóstico e manejo é a correlação entre a atividade da doença intestinal e as manifestações articulares. Em muitos pacientes, o agravamento do quadro intestinal acompanha-se de piora das manifestações osteoarticulares, especialmente nas artrites periféricas. Essa correlação é clinicamente relevante porque o tratamento da doença inflamatória intestinal — com imunossupressores, biológicos ou mesmo cirurgia — frequentemente melhora também o quadro articular. Por outro lado, o acometimento axial (sacroiliíte e espondilite) tende a seguir um curso mais independente da atividade intestinal.

As manifestações extraintestinais das doenças inflamatórias intestinais são numerosas e incluem, além das articulares, manifestações cutâneas (eritema nodoso, pioderma gangrenoso), oculares (uveíte, episclerite), hepatobiliares (colangite esclerosante primária) e renais. Dentre todas elas, as manifestações articulares — artrite, artralgia, entesite, dactilite — estão entre as mais frequentes, acometendo parcela significativa dos pacientes. A alternativa que afirma serem as artrites as manifestações extraintestinais menos frequentes inverte completamente a realidade epidemiológica.

Para o diagnóstico de sacroiliíte, o método de imagem de escolha é a ressonância magnética, que permite detectar edema ósseo (osteíte) e erosões em fase precoce, antes das alterações estruturais visíveis na radiografia convencional. A tomografia computadorizada, embora tenha boa sensibilidade para erosões e esclerose óssea, expõe o paciente à radiação ionizante e não detecta as alterações inflamatórias ativas (edema de medula óssea) que a ressonância magnética identifica. Por isso, a ressonância magnética é o padrão-ouro para o diagnóstico precoce de sacroiliíte nas espondiloartropatias, incluindo as enteroartropatias.

Quanto à dieta, não há evidência científica robusta de que a ingestão de glúten ou lactose comprovadamente piore o quadro articular das enteroartropatias. Embora alguns pacientes com doença inflamatória intestinal possam ter intolerância à lactose associada, ou mesmo sensibilidade ao glúten, não há comprovação de que esses alimentos tenham impacto direto nas manifestações articulares. A orientação dietética nesses pacientes visa principalmente ao controle da doença intestinal de base, não havendo recomendação específica de restrição de glúten ou lactose para o manejo articular.

Guarde a fronteira entre o que é verdadeiro e o que é mito nas enteroartropatias: a correlação intestino-articulação existe e é clinicamente relevante; as artrites estão entre as manifestações extraintestinais mais comuns; a ressonância magnética é o melhor método para sacroiliíte; e a dieta não tem papel comprovado no quadro articular. É exatamente nesses quatro pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que não é comum a correlação entre o agravamento do quadro intestinal e as manifestações osteoarticulares. O erro está na negação de uma correlação que é, na verdade, frequente e clinicamente relevante. Nas enteroartropatias, especialmente nas artrites periféricas, o agravamento da doença inflamatória intestinal frequentemente acompanha-se de piora das manifestações articulares. Essa correlação é tão reconhecida que o tratamento da doença intestinal de base costuma melhorar também o quadro articular. A banca inverte o dado epidemiológico: em vez de "não é comum", o correto seria "é comum".

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A afirmativa está correta ao reconhecer que entesites e dactilites podem ocorrer associadas à artrite nas enteroartropatias. A entesite é a inflamação na inserção de tendões, ligamentos e cápsulas articulares no osso, sendo uma manifestação característica das espondiloartropatias, incluindo as enteroartropatias. A dactilite, conhecida como "dedo em salsicha", é a inflamação difusa de um dígito, envolvendo simultaneamente articulações, tendões e tecidos moles. Ambas podem ocorrer isoladamente ou associadas à artrite periférica, compondo o espectro articular dessas doenças. A alternativa espelha corretamente a apresentação clínica descrita na literatura.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que, dentre as manifestações extraintestinais, as artrites são as menos frequentes. O erro está na inversão da frequência: as manifestações articulares — artrite, artralgia, entesite e dactilite — estão entre as manifestações extraintestinais mais comuns das doenças inflamatórias intestinais, e não as menos frequentes. A banca troca o termo "mais frequentes" por "menos frequentes", uma inversão clássica de sentido. Manifestações como eritema nodoso, uveíte e colangite esclerosante primária são menos comuns que as articulares.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o melhor método de imagem para detectar sacroiliíte nesse grupo de pacientes é a tomografia computadorizada. O erro está na escolha do método: a ressonância magnética é superior à tomografia para a detecção de sacroiliíte, especialmente em fase precoce, pois permite identificar edema de medula óssea (osteíte), que é o sinal de inflamação ativa, além de erosões e sinovite. A tomografia computadorizada detecta bem alterações estruturais como erosões e esclerose, mas não visualiza o edema inflamatório e expõe o paciente à radiação ionizante. A banca troca a ressonância magnética pela tomografia computadorizada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a ingestão de glúten e lactose comprovadamente piora o quadro articular. O erro está na afirmação de comprovação científica que não existe. Não há evidência robusta de que glúten ou lactose tenham impacto direto e comprovado nas manifestações articulares das enteroartropatias. Embora alguns pacientes possam ter intolerância à lactose associada à doença inflamatória intestinal, isso não se traduz em piora articular comprovada. A banca apresenta como fato comprovado aquilo que é apenas especulação ou crença popular, sem respaldo na literatura médica.

Gabarito: letra B — a única alternativa que descreve corretamente uma manifestação clínica real das enteroartropatias: a associação entre entesites, dactilites e artrite.