Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Contusão miocárdica no trauma torácico

Gabarito: letra B. Na contusão miocárdica, o ECG pode revelar múltiplas extrassístoles ventriculares e taquicardia sinusal inexplicada, refletindo o comprometimento elétrico do miocárdio contundido — achados clássicos descritos na literatura de trauma. As demais alternativas erram ao afirmar que o bloqueio de ramo mais comum é o esquerdo (na verdade, o direito é mais frequente), que ECG normal exclui lesão cardíaca (falso, pois o ECG pode ser normal mesmo com contusão) e que o infradesnivelamento de ST tem alta especificidade para descartar lesão (na verdade, o padrão mais comum é o supradesnivelamento, e o infradesnivelamento é inespecífico).

A contusão miocárdica é uma lesão do músculo cardíaco decorrente de trauma torácico fechado, mais comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. O mecanismo envolve a compressão súbita do tórax, gerando lesão direta dos cardiomiócitos, com consequente liberação de enzimas cardíacas e alterações na condução elétrica. A apresentação clínica é variável: pode ser assintomática ou manifestar-se com dor torácica, dispneia, arritmias e, em casos graves, choque cardiogênico.

O diagnóstico é desafiador porque não há um exame único e definitivo. O ECG é o primeiro exame a ser realizado, mas suas alterações são inespecíficas e podem estar ausentes. As arritmias mais comuns são as extrassístoles ventriculares e a taquicardia sinusal, que podem ocorrer mesmo sem alterações estruturais evidentes. A ecocardiografia é útil para avaliar lesões morfológicas, como hematomas intramurais e lesões valvares, especialmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica. Os marcadores de lesão miocárdica, como a troponina, podem estar elevados, mas sua ausência não exclui o diagnóstico.

A principal pegadinha desta questão é a inversão de conceitos: a banca troca o bloqueio de ramo mais comum (direito, não esquerdo), afirma que ECG normal exclui lesão (quando o ECG pode ser normal mesmo com contusão) e inverte o padrão eletrocardiográfico esperado (supra, não infra de ST). O candidato que decora apenas os achados clássicos sem entender a fisiopatologia acaba caindo nessas armadilhas.

Guarde a fronteira entre o que é verdadeiro e o que é mito na contusão miocárdica: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o bloqueio de ramo mais comum é o esquerdo. Na contusão miocárdica, o bloqueio de ramo mais frequentemente observado é o direito (BRD), não o esquerdo. O BRD é mais comum porque o ramo direito é mais superficial e vulnerável ao trauma direto. A banca inverte o ramo para confundir o candidato.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta. Múltiplas extrassístoles ventriculares e taquicardia sinusal inexplicada são achados clássicos da contusão miocárdica. O trauma cardíaco gera irritabilidade miocárdica, que se manifesta eletrocardiograficamente por essas arritmias. A taquicardia sinusal pode ser a única alteração inicial, refletindo o estresse adrenérgico e a lesão miocárdica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a ausência de alterações eletrocardiográficas exclui a possibilidade de lesão cardíaca contusa. Isso é falso: o ECG pode ser normal mesmo na presença de contusão miocárdica. A literatura é clara ao afirmar que um ECG normal não exclui a lesão, sendo necessária a suspeita clínica e, em alguns casos, exames complementares como ecocardiografia e dosagem de troponina.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o infradesnivelamento do segmento ST tem alta especificidade para descartar lesões cardíacas associadas ao trauma, pois o padrão mais usual é o de supradesnivelamento. Há dois erros: primeiro, o infradesnivelamento de ST é um achado inespecífico e não tem alta especificidade para descartar lesão; segundo, embora o supradesnivelamento de ST seja um padrão possível, a contusão miocárdica pode cursar com diversas alterações eletrocardiográficas, incluindo infradesnivelamento, alterações de onda T e arritmias. A afirmação é duplamente incorreta.

Gabarito: letra B