Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Propedêutica do exame físico no trauma abdominal

Gabarito: letra D. A inspeção do períneo, escroto e meato uretral é parte essencial da avaliação do paciente com trauma abdominal, pois lesões pélvicas e geniturinárias frequentemente cursam com sinais como uretrorragia, hematoma escrotal e lacerações perineais — achados que alteram a conduta (ex.: contraindicação de sondagem vesical). As demais alternativas distorcem a acurácia e a confiabilidade das manobras semiológicas no contexto do trauma.

O exame físico do abdome no trauma segue a sequência clássica — inspeção, ausculta, percussão e palpação —, mas com particularidades importantes. A inspeção deve ser minuciosa, incluindo a região perineal, o escroto e o meato uretral, pois sinais como uretrorragia, hematoma escrotal, lacerações perineais e sangramento vaginal ou retal são marcadores de lesões pélvicas e geniturinárias associadas. A ausculta avalia os ruídos hidroaéreos, mas sua presença ou ausência tem baixa acurácia para excluir lesões intra-abdominais graves — um paciente com hemoperitônio pode manter ruídos presentes. A percussão pode ser útil para detectar timpanismo ou macicez, mas não é contraindicada no politraumatizado; deve ser feita com técnica adequada. A palpação busca dor, defesa e descompressão brusca positiva, mas a defesa voluntária (contração muscular consciente do paciente) não é sinal confiável de irritação peritoneal — o sinal de peritonite é a defesa involuntária (rigidez reflexa).

A avaliação da pelve e do períneo é indispensável no trauma. O ATLS recomenda que a palpação da sínfise púbica e dos ossos pélvicos seja feita por médico experiente, e que manobras de compressão (laterolateral, anteroposterior, deslocamento cranial) não sejam realizadas de rotina, pelo risco de agravar sangramento pélvico. A inspeção perineal busca ativamente uretrorragia e lacerações; o toque retal avalia tônus esfincteriano, espículas ósseas e sangue no dedo de luva; o toque vaginal pode ser indicado na suspeita de trauma pélvico. A posição da próstata, antigamente avaliada, não é mais recomendada por baixa confiabilidade.

A grande pegadinha desta questão é a confusão entre defesa voluntária e defesa involuntária (rigidez abdominal). A defesa voluntária é uma contração muscular consciente, frequentemente por dor ou ansiedade, e não indica peritonite; a defesa involuntária é um reflexo de irritação peritoneal e sim indica necessidade de avaliação cirúrgica. Da mesma forma, a presença de ruídos hidroaéreos não exclui lesão grave — o exame físico tem limitações e deve ser complementado por FAST, TC ou lavado peritoneal conforme o cenário.

Guarde o critério que separa as alternativas: o que é sinal confiável de peritonite (defesa involuntária, descompressão brusca) versus o que é apenas achado inespecífico (ruídos presentes, defesa voluntária) — e lembre que a inspeção do períneo/genitália é parte obrigatória da avaliação do trauma abdominal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que sons hidroaéreos presentes têm alta acurácia para excluir lesões intra-abdominais graves. Erro: a ausculta avalia a motilidade intestinal, mas a presença de ruídos não exclui hemoperitônio ou lesão visceral — o exame físico tem sensibilidade limitada e a ausência de ruídos também não é específica. A avaliação definitiva depende de métodos de imagem (FAST, TC) e da evolução clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a defesa voluntária à palpação profunda é sinal de alta confiabilidade para irritação peritoneal e indica cirurgia imediata. Erro: a defesa voluntária é contração consciente da parede abdominal (por dor ou medo), não é sinal de peritonite. O sinal confiável de irritação peritoneal é a defesa involuntária (rigidez reflexa) e a descompressão brusca dolorosa (sinal de Blumberg). A alternativa troca o termo decisivo — é a pegadinha clássica da banca.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a percussão deve ser evitada no politraumatizado por não trazer dados relevantes e causar dor. Erro: a percussão é parte do exame abdominal e pode trazer dados úteis (timpanismo, macicez, delimitação de massas, ascite). Não há contraindicação absoluta no trauma; deve ser feita com técnica delicada, mas não é "evitada" por falta de valor. A alternativa generaliza indevidamente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A inspeção do períneo, escroto e meato uretral é parte essencial da avaliação do trauma abdominal. Correta: a avaliação perineal busca ativamente sinais de lesões pélvicas e geniturinárias — uretrorragia, hematoma escrotal, lacerações, sangramento vaginal ou retal. Esses achados são decisivos para a conduta (ex.: contraindicação de sondagem vesical na suspeita de lesão uretral) e integram a avaliação secundária do ATLS.

Gabarito: letra D