Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) no Trauma Abdominal

Gabarito: letra C. O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é indicado em pacientes hipotensos com suspeita de trauma abdominal fechado quando o FAST não está disponível, pois permite detectar sangramento intraperitoneal de forma rápida e à beira do leito. As demais alternativas apresentam erros conceituais: o sangue aspirado não indica laparotomia imediata em qualquer volume, a técnica infraumbilical fechada deve ser evitada em fraturas pélvicas, e a gestação é contraindicação relativa, não absoluta.

O lavado peritoneal diagnóstico é um procedimento invasivo historicamente utilizado na avaliação inicial do paciente vítima de trauma abdominal, especialmente naqueles hemodinamicamente instáveis. Sua função é detectar a presença de sangue, conteúdo intestinal ou biliar na cavidade peritoneal, o que sugere lesão de víscera oca ou sangramento ativo. O LPD foi por décadas o padrão-ouro para essa avaliação, mas foi amplamente substituído pelo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), um exame ultrassonográfico não invasivo, rápido e reprodutível, realizado à beira do leito. O FAST apresenta sensibilidade de cerca de 74% e especificidade de 96%, e é capaz de identificar líquido livre na cavidade abdominal e no saco pericárdico. No entanto, quando o FAST não está disponível — seja por falta de equipamento, de operador treinado ou em situações de baixa complexidade — o LPD permanece uma ferramenta valiosa, especialmente no paciente hipotenso, em que a rapidez do diagnóstico é crucial.

A indicação clássica do LPD é justamente o paciente com trauma abdominal fechado e instabilidade hemodinâmica, na ausência de FAST. Nesse cenário, a aspiração de sangue, conteúdo intestinal ou biliar pelo cateter, em paciente hemodinamicamente instável, é indicação de laparotomia imediata. A alternativa C espelha exatamente essa indicação, sendo a correta. As demais alternativas distorcem aspectos técnicos e contraindicações do procedimento.

A técnica do LPD pode ser realizada de forma aberta (infraumbilical ou supraumbilical) ou fechada (Seldinger). Em pacientes com fraturas do arco pélvico, a técnica fechada (Seldinger) deve ser evitada, pois há risco de o cateter atravessar um hematoma pélvico retroperitoneal e aspirar sangue, gerando um falso-positivo. Nesses casos, a técnica aberta supraumbilical é preferida, pois o hematoma pélvico geralmente é retroperitoneal e não se comunica com a cavidade peritoneal. A gestação, por sua vez, é uma contraindicação relativa ao LPD, não absoluta. Em gestantes, o útero gravídico desloca as alças intestinais e aumenta o risco de lesão uterina ou de perfuração intestinal, mas o procedimento pode ser realizado com técnica aberta supraumbilical, se necessário, especialmente em pacientes instáveis. A contraindicação absoluta seria a presença de indicação cirúrgica imediata, como peritonite ou evisceração.

A banca explora aqui a confusão entre as indicações e contraindicações do LPD, além de inverter a relação entre o volume de sangue aspirado e a necessidade de laparotomia. O critério decisivo para a laparotomia não é o volume aspirado, mas a presença de sangue em paciente hemodinamicamente instável. Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a presença de sangue aspirado por cateter, em qualquer paciente, é indicação de laparotomia imediata, independentemente do volume aspirado. O erro está em "em qualquer paciente" e "independentemente do volume". A indicação de laparotomia por LPD positivo (sangue, conteúdo intestinal ou biliar) só se aplica a pacientes hemodinamicamente instáveis. Em pacientes estáveis, o LPD positivo pode ser avaliado com exames complementares (tomografia, por exemplo) antes da decisão cirúrgica. Além disso, o volume aspirado não é o critério: mesmo pequenas quantidades de sangue podem indicar lesão, mas a decisão cirúrgica depende da estabilidade hemodinâmica, não do volume. A banca troca o critério "instabilidade hemodinâmica" por "qualquer paciente" e "qualquer volume".

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que, em pacientes com fraturas do arco pélvico, a técnica infraumbilical fechada (Seldinger) deve ser preferida. É exatamente o oposto. Em fraturas pélvicas, a técnica fechada infraumbilical deve ser evitada, pois o cateter pode atravessar o hematoma pélvico retroperitoneal e aspirar sangue, gerando falso-positivo. A técnica preferida é a aberta supraumbilical, que acessa a cavidade peritoneal acima do hematoma. A banca inverte a recomendação técnica: troca "supraumbilical aberta" por "infraumbilical fechada".

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que o LPD é indicado em pacientes hipotensos com suspeita de trauma abdominal fechado na ausência da disponibilidade do FAST. É exatamente a indicação clássica do procedimento. O LPD é uma alternativa ao FAST quando este não está disponível, especialmente no paciente hipotenso, em que a rapidez diagnóstica é essencial. A presença de sangue aspirado nesse contexto, com instabilidade hemodinâmica, é indicação de laparotomia imediata. A alternativa está correta ao amarrar os três elementos: hipotensão, trauma fechado e ausência de FAST.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a gestação constitui contraindicação absoluta ao LPD pelo risco de lesão uterina. A gestação é contraindicação relativa, não absoluta. O útero gravídico aumenta o risco de lesão uterina ou perfuração intestinal, mas o procedimento pode ser realizado com técnica aberta supraumbilical, se necessário, especialmente em pacientes instáveis. A contraindicação absoluta seria a presença de indicação cirúrgica imediata, como peritonite ou evisceração. A banca troca "relativa" por "absoluta".

Gabarito: letra C