Questão de Medicina — Envenenamentos e Acidentes — VUNESP 2025

Tomografia computadorizada no trauma: indicações e limitações

Gabarito: letra B. A tomografia computadorizada (TC) é um método de excelência para avaliar lesões de órgãos sólidos (fígado, baço, rins), mas apresenta sensibilidade limitada para o diagnóstico de lesões de vísceras ocas, diafragma e pâncreas — exatamente o que afirma a alternativa B. Essa limitação decorre da dificuldade de se identificar pequenas perfurações ou lesões sutis nesses órgãos, que podem não ser visíveis no exame inicial, exigindo muitas vezes a repetição do exame ou a exploração cirúrgica.

A TC é uma ferramenta fundamental na avaliação do paciente vítima de trauma, especialmente no trauma abdominal contuso. Ela permite identificar a presença e a extensão de lesões em órgãos parenquimatosos, como fígado, baço e rins, e é um dos pilares que viabilizam o tratamento conservador (não cirúrgico) dessas lesões, reduzindo a necessidade de laparotomias não terapêuticas. No entanto, a decisão de operar ou não um paciente traumatizado nunca se baseia apenas no exame de imagem: ela leva em conta, sobretudo, a estabilidade hemodinâmica e a resposta à reposição volêmica. Pacientes instáveis, com hipotensão refratária ou sangramento ativo, não devem ser levados à tomografia — o tempo gasto no exame pode ser fatal; nesses casos, a conduta é a laparotomia de urgência.

A limitação da TC para vísceras ocas, diafragma e pâncreas é um ponto clássico de prova. No caso do pâncreas, por exemplo, uma única tomografia pode não revelar a lesão no momento do acidente, sendo recomendada a seriação de exames (TC de duplo contraste) para o diagnóstico. Já as lesões de diafragma, mais comuns na hemicúpula esquerda, podem ser sutis e escapar à TC, sendo frequentemente diagnosticadas por radiografia (borrão no hemidiafragma) ou, na dúvida, por laparoscopia/toracoscopia. As vísceras ocas (intestino delgado e grosso) também podem apresentar lesões sem sinais tomográficos evidentes, especialmente nas primeiras horas após o trauma.

A alternativa A merece atenção especial: a presença de líquido livre abdominal na TC, sem lesão evidente de órgão sólido, não é um achado benigno. Ela pode indicar lesão de víscera oca, de mesentério ou de outras estruturas, e deve ser valorizada, podendo levar à laparotomia exploradora. A alternativa C inverte a lógica do atendimento: em paciente instável, a TC é contraindicada — o paciente deve ir direto ao centro cirúrgico. E a alternativa D generaliza de forma incorreta: a alergia a contraste iodado não contraindica a TC em todos os casos; existem protocolos de pré-medicação e a decisão deve ser individualizada, pesando risco e benefício.

Guarde o critério que separa as alternativas: estabilidade hemodinâmica decide se o paciente vai para a TC ou para o centro cirúrgico; e a sensibilidade do método é o que define o papel da TC no diagnóstico de cada tipo de lesão. É exatamente nesses dois eixos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A presença de líquido livre abdominal na ausência de lesões hepáticas ou esplênicas não é um achado benigno. Esse achado pode representar lesão de víscera oca, de mesentério, de bexiga ou de outras estruturas, e frequentemente indica a necessidade de laparotomia exploradora. A banca explora a falsa ideia de que "líquido livre sem lesão de órgão sólido = nada grave", o que é perigoso na prática clínica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A TC tem sensibilidade limitada para lesões de vísceras ocas, diafragma e pâncreas. Essas lesões podem ser sutis, não sendo detectadas no exame inicial. No pâncreas, por exemplo, recomenda-se a seriação de TC de duplo contraste, pois uma única pode não revelar o dano. No diafragma, a lesão pode ser diagnosticada por radiografia (borrão no hemidiafragma) e, na dúvida, por laparoscopia. Nas vísceras ocas, a lesão pode não apresentar sinais tomográficos evidentes. Essa é uma limitação reconhecida do método.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, a TC é contraindicada. O tempo gasto para realizar o exame pode aumentar a mortalidade. A conduta correta é a laparotomia de urgência ou cirurgia imediata. A alternativa inverte a lógica do atendimento: a TC é um exame para pacientes estáveis, nos quais se busca identificar a lesão para planejar o tratamento, muitas vezes conservador.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alergia a contraste iodado não contraindica a TC em todos os pacientes. Existem protocolos de pré-medicação (corticoides e anti-histamínicos) que podem ser utilizados, e a decisão deve ser individualizada, avaliando o risco da reação alérgica versus o benefício do exame. Em situações de emergência, o benefício pode superar o risco. A alternativa generaliza de forma incorreta, transformando uma contraindicação relativa em absoluta.

Gabarito: letra B