Indicações de laparotomia de urgência no trauma abdominal
Gabarito: letra C. A hematúria isolada após trauma abdominal contuso não é, por si só, indicação de laparotomia exploradora — o tratamento é, em regra, não operatório, guiado pela estabilidade hemodinâmica e pelos achados de imagem (FAST/TC). As demais alternativas distorcem critérios clássicos de indicação cirúrgica no trauma, como o papel do FAST, a conduta nos ferimentos por arma branca e o manejo do pneumotórax hipertensivo.
A laparotomia de urgência no trauma abdominal é indicada quando há evidência de lesão intra-abdominal que exija reparo cirúrgico imediato, como peritonite, pneumoperitônio, evisceração, instabilidade hemodinâmica com FAST positivo (no trauma fechado) ou ferimento penetrante com hipotensão. O grande princípio que rege a decisão é a estabilidade hemodinâmica associada aos achados de imagem e ao mecanismo de trauma. No trauma contuso, a tendência atual é o tratamento não operatório das lesões de órgãos parenquimatosos (baço, fígado, rim) quando o paciente está estável, reservando a cirurgia para os casos de instabilidade, lesões de vísceras ocas ou sinais de peritonite.
O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é um exame à beira do leito que pesquisa líquido livre na cavidade abdominal e derrame pericárdico. Sua sensibilidade é de cerca de 74% e especificidade de 96%. No trauma abdominal fechado, o FAST positivo em paciente hemodinamicamente instável é indicação de laparotomia. Porém, um FAST negativo não exclui lesão — e, mais importante, a decisão cirúrgica nunca se baseia em um único exame isolado, mas no conjunto: estabilidade hemodinâmica, resposta à reposição volêmica e achados de imagem. Por isso, a alternativa A, que afirma ser o FAST negativo com hipotensão uma indicação absoluta, está errada: a hipotensão é o que manda, e o FAST negativo, nesse contexto, deve levantar suspeita de outras fontes de sangramento (tórax, pelve, retroperitônio), não indicar laparotomia por si só.
Nos ferimentos por arma branca, a conduta não é exploração cirúrgica imediata em todos os casos. A avaliação inicial busca sinais de penetração peritoneal (evisceração, peritonite, instabilidade). Ferimentos que não penetram a fáscia anterior do abdome podem ser tratados conservadoramente, com observação e exames seriados. A exploração cirúrgica fica reservada para os casos com indicação formal, como instabilidade hemodinâmica, sinais de peritonite ou evidência de lesão visceral. Portanto, a alternativa B erra ao generalizar que todo ferimento por arma branca exige cirurgia imediata, mesmo sem penetração da fáscia.
A hematúria isolada, sem instabilidade hemodinâmica e sem outros sinais de lesão, é classicamente manejada de forma conservadora no trauma contuso. A investigação com TC (urotomografia) define o grau da lesão renal, e a maioria das lesões renais (graus I a IV) é tratada sem cirurgia. A laparotomia só se justifica se houver lesão associada que a indique (por exemplo, lesão de pedículo renal com instabilidade, ou lesão de víscera oca). A alternativa C está correta ao afirmar que hematúria isolada não é suficiente para indicar laparotomia.
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência torácica, não abdominal. Seu tratamento é a descompressão imediata com toracostomia (ou agulha de alívio), e não a laparotomia. Na transição toracoabdominal, a presença de pneumotórax hipertensivo indica lesão torácica, e a conduta é drenagem torácica; a laparotomia só seria considerada se houvesse indicação abdominal concomitante (como peritonite ou instabilidade por sangramento intra-abdominal). A alternativa D erra ao tratar o pneumotórax hipertensivo como indicação de laparotomia.
A pegadinha central desta questão é a inversão de critérios: a banca troca o papel do FAST (alternativa A), generaliza a conduta nos ferimentos por arma branca (alternativa B) e confunde uma emergência torácica com indicação abdominal (alternativa D). A alternativa C, por sua vez, reflete a prática atual de tratamento não operatório no trauma contuso, que é o ponto mais cobrado em provas de cirurgia.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que hipotensão com FAST negativo é indicação absoluta de laparotomia. O erro está em atribuir ao FAST negativo um papel decisivo que ele não tem. No trauma fechado, a indicação de laparotomia é FAST positivo em paciente hemodinamicamente instável. Com hipotensão e FAST negativo, o sangramento pode estar em outras cavidades (tórax, pelve, retroperitônio) — a conduta é investigar e estabilizar, não operar o abdome às cegas. A hipotensão isolada, sem outros sinais, não é indicação absoluta de laparotomia no trauma contuso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que ferimentos por arma branca exigem exploração cirúrgica imediata mesmo sem penetrar a fáscia. Isso contraria a conduta atual: ferimentos que não penetram a fáscia anterior do abdome podem ser tratados conservadoramente, com observação e exames seriados. A exploração cirúrgica é indicada quando há sinais de penetração peritoneal (evisceração, peritonite) ou instabilidade hemodinâmica. A alternativa generaliza indevidamente, transformando uma exceção (cirurgia imediata) em regra.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hematúria isolada após trauma abdominal contuso, sem instabilidade hemodinâmica e sem outros sinais de lesão, não é indicação de laparotomia. O manejo é conservador, com investigação por imagem (TC) e observação. A cirurgia só é indicada se houver lesão associada que a justifique (como lesão de pedículo renal com instabilidade ou lesão de víscera oca). A alternativa espelha a tendência atual de tratamento não operatório das lesões renais e de outros órgãos parenquimatosos no trauma contuso.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência torácica, tratada com descompressão imediata (toracostomia). Não é indicação de laparotomia. Na transição toracoabdominal, a presença de pneumotórax hipertensivo indica lesão torácica, e a conduta é drenagem torácica; a laparotomia só seria considerada se houvesse indicação abdominal concomitante. A alternativa confunde a emergência torácica com indicação cirúrgica abdominal.
Gabarito: letra C — a única que reflete corretamente as indicações de laparotomia no trauma abdominal, alinhada à prática de tratamento não operatório no trauma contuso.