Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Trauma raquimedular cervical: avaliação e imobilização

Gabarito: letra A. A alternativa correta afirma que até 10% dos pacientes com fratura de coluna cervical apresentam uma segunda fratura não contígua da coluna vertebral — dado epidemiológico clássico da literatura de trauma ortopédico. As demais alternativas distorcem princípios fundamentais do manejo inicial do trauma raquimedular: a avaliação da coluna pode e deve ser postergada diante de instabilidade hemodinâmica (prioridade é a reanimação), a exclusão de lesão pode ser feita por critérios clínicos validados (NEXUS e Canadian C-Spine Rules) e a imobilização em prancha rígida deve ser precocemente substituída por colar cervical e maca com colchão de vácuo, não mantida até a tomografia.

O trauma raquimedular (TRM) cervical é uma emergência ortopédica e neurológica de alta morbimortalidade. A coluna cervical é o segmento mais móvel e mais vulnerável da coluna vertebral, e lesões nesse nível podem comprometer a medula espinhal, levando a déficits motores, sensitivos e autonômicos graves. O manejo inicial segue a lógica do ATLS (Advanced Trauma Life Support): primeiro estabilizar o paciente, depois investigar a coluna. Isso significa que, diante de um paciente instável hemodinamicamente, a prioridade absoluta é a reanimação volêmica e o controle de hemorragias — a avaliação detalhada da coluna fica para um segundo momento, quando o paciente estiver estável. A alternativa B inverte exatamente essa prioridade, o que contraria o princípio mais básico do atendimento ao politraumatizado.

A avaliação clínica da coluna cervical, por sua vez, é possível e validada por critérios objetivos. O NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) e as Canadian C-Spine Rules (CCR) são instrumentos clínicos que permitem, com alta sensibilidade, afastar lesão cervical sem necessidade de imagem. O NEXUS considera seguro liberar a coluna cervical sem radiografia se o paciente estiver alerta, sem intoxicação, sem déficit neurológico, sem dor à palpação da linha média cervical e sem lesão dolorosa distratora. As CCR são um pouco mais restritivas, mas igualmente baseadas em parâmetros clínicos. A alternativa C nega essa possibilidade, afirmando que a imagem é sempre mandatória — o que é falso, pois os critérios clínicos foram desenhados exatamente para evitar exames desnecessários em pacientes de baixo risco.

A imobilização também tem regras específicas. A prancha rígida é um dispositivo de transporte, não de permanência. Ela deve ser utilizada para retirar o paciente do local do trauma e transportá-lo até a maca, mas sua manutenção prolongada causa dor, desconforto e risco de lesões por pressão. A recomendação é que, após a chegada ao hospital e a avaliação inicial, o paciente seja removido da prancha rígida e mantido em colar cervical e maca com colchão de vácuo ou superfície de baixa pressão. A alternativa D, ao afirmar que a prancha deve ser mantida até a tomografia, contraria essa prática — a tomografia pode levar horas para ser realizada, e a permanência prolongada na prancha é prejudicial.

A alternativa A, correta, aborda um dado epidemiológico importante: a ocorrência de fraturas não contíguas. Quando um paciente sofre uma fratura em um nível da coluna, há risco de que outro nível, distante do primeiro, também esteja fraturado. Esse risco é particularmente relevante na coluna cervical, e a literatura clássica de ortopedia e trauma relata que até 10% dos pacientes com fratura cervical apresentam uma segunda fratura não contígua. Por isso, a avaliação por imagem deve incluir toda a coluna vertebral, não apenas o segmento sintomático. Esse dado é amplamente citado em manuais de trauma ortopédico e é o conhecimento que a banca espera do candidato.

A pegadinha central desta questão está na inversão de prioridades e na generalização indevida. A banca explora a tendência do candidato de supervalorizar a avaliação da coluna em detrimento da estabilização hemodinâmica, e de acreditar que a imagem é sempre necessária. O candidato que decora os princípios do ATLS e os critérios clínicos de liberação da coluna cervical identifica rapidamente as alternativas incorretas. A alternativa A, por ser um dado epidemiológico específico, exige conhecimento de literatura — mas é a única que não contradiz nenhum princípio do manejo do trauma.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que até 10% dos pacientes com fratura de coluna cervical apresentam uma segunda fratura não contígua da coluna vertebral. Esse é um dado clássico da literatura de trauma ortopédico, que fundamenta a recomendação de avaliar toda a coluna vertebral por imagem em pacientes com fratura cervical, e não apenas o segmento identificado. A palavra-chave é "não contígua": a fratura pode estar em um nível distante, como uma fratura de C2 associada a uma fratura de T12, e a falha em identificá-la pode levar a lesão neurológica secundária evitável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a prioridade do atendimento ao politraumatizado. A avaliação da coluna e a exclusão de lesões medulares devem ser postergadas na presença de instabilidade hemodinâmica. O princípio do ATLS é claro: primeiro estabilizar o paciente (via aérea, respiração, circulação), depois investigar lesões secundárias. A coluna cervical deve ser protegida com colar cervical e mobilização em bloco durante a reanimação, mas a avaliação detalhada — exame neurológico completo e tomografia — fica para quando o paciente estiver hemodinamicamente estável. A banca troca a ordem correta: a avaliação da coluna é secundária à estabilização, não simultânea ou prioritária.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa generaliza indevidamente ao afirmar que a possibilidade de lesão da coluna vertebral não pode ser afastada com parâmetros clínicos. Isso é falso: os critérios NEXUS e Canadian C-Spine Rules (CCR) foram validados exatamente para permitir a exclusão clínica de lesão cervical em pacientes de baixo risco, sem necessidade de imagem. O NEXUS, por exemplo, considera seguro liberar a coluna cervical sem radiografia se o paciente estiver alerta, sem intoxicação, sem déficit neurológico, sem dor à palpação da linha média cervical e sem lesão dolorosa distratora. A imagem é mandatória apenas quando os critérios clínicos não são preenchidos ou quando o paciente não pode ser avaliado clinicamente (intubado, inconsciente, intoxicado).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa contraria a recomendação de não manter o paciente em prancha rígida por tempo prolongado. A prancha rígida é um dispositivo de transporte e extração, não de permanência. Após a chegada ao hospital e a avaliação inicial, o paciente deve ser removido da prancha e mantido em colar cervical e maca com colchão de vácuo ou superfície de baixa pressão, para evitar lesões por pressão, dor e desconforto. A tomografia pode levar horas para ser realizada, e a permanência prolongada na prancha é prejudicial. A recomendação é remover a prancha o mais precocemente possível, mantendo a imobilização da coluna cervical com colar e a mobilização em bloco.

Gabarito: letra A