Residência Médica - Pré-Requisito em Cirurgia Geral/Área Cirúrgica Básica
A ressecção endoscópica do câncer gástrico precoce é possível em lesões selecionadas, nas quais o risco de metástase linfonodal é considerado desprezível. O aspecto endoscópico e os achados histopatológicos dessas lesões permitem identificar quais apresentam critérios para o tratamento curativo e quais demandam uma abordagem cirúrgica convencional.Quais dos critérios a seguir são considerados como fatores de risco independentes para metástases linfonodais e, portanto, representam contraindicação a uma proposta de tratamento curativo por via endoscópica?
ATamanho > 20 mm, ulceração e grau de diferenciação moderado.
BInvasão perineural, tamanho > 30 mm e localização antral.
CInvasão angiolinfática, ulceração histológica e tamanho ≥ 30 mm.
DInvasão submucosa, tamanho > 20 mm e invasão perineural.
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GabaritoC — Invasão angiolinfática, ulceração histológica e tamanho ≥ 30 mm.
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Ressecção Endoscópica do Câncer Gástrico Precoce: Critérios de Risco
Gabarito: letra C. A ressecção endoscópica curativa do câncer gástrico precoce é contraindicada quando há invasão angiolinfática, ulceração histológica e tamanho ≥ 30 mm, pois esses são fatores de risco independentes para metástases linfonodais. A alternativa C é a única que reúne exclusivamente esses três critérios de alto risco, conforme os critérios de Gotoda e as diretrizes de ressecção endoscópica.
O câncer gástrico precoce (CGP) é definido como a neoplasia confinada à mucosa ou submucosa, independentemente da presença de linfonodos comprometidos. A ressecção endoscópica (mucosectomia ou dissecção submucosa) é uma alternativa curativa à gastrectomia, mas apenas para lesões com risco desprezível de metástase linfonodal. A identificação desses critérios é fundamental para evitar tratamento cirúrgico desnecessário ou, ao contrário, subtratar lesões que exigem linfadenectomia.
Os critérios de Gotoda, amplamente validados, definem as lesões com risco desprezível de metástase linfonodal, que podem ser tratadas endoscopicamente. Para lesões bem diferenciadas, sem ulceração, o tamanho máximo permitido é de 2 cm quando restritas à mucosa. Para lesões ulceradas, o limite cai para 3 cm. Já para lesões com invasão submucosa superficial (menos de 500 micra), o tamanho máximo é de 3 cm, desde que bem diferenciadas e sem ulceração. A presença de invasão angiolinfática, invasão perineural, ou histologia pouco diferenciada (incluindo células em anel de sinete) contraindica a ressecção endoscópica, independentemente do tamanho.
A lógica por trás desses critérios é a probabilidade de metástase linfonodal. Lesões bem diferenciadas, restritas à mucosa, sem ulceração e com menos de 2 cm têm risco de metástase linfonodal próximo de zero. À medida que a lesão cresce, ulcera ou invade a submucosa, o risco aumenta progressivamente. A invasão angiolinfática é um marcador de potencial metastático elevado, pois indica que as células tumorais já acessaram vasos sanguíneos ou linfáticos. A invasão perineural, embora menos estudada no CGP, também é considerada um fator de mau prognóstico em diversos tumores gastrointestinais.
A banca explora a confusão entre os critérios de risco para metástase linfonodal e os critérios de ressecção endoscópica curativa. É essencial distinguir: os critérios de Gotoda definem o que PODE ser tratado endoscopicamente; os fatores de risco independentes para metástase linfonodal definem o que NÃO PODE. A alternativa C apresenta exatamente os três fatores que, isoladamente ou em conjunto, elevam o risco de metástase linfonodal a ponto de contraindicar a via endoscópica.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato ao incluir critérios que são relativos (como tamanho > 20 mm) ou que não são fatores de risco independentes (como localização antral). O tamanho de 20 mm é um limite para lesões bem diferenciadas sem ulceração, mas não é um fator de risco independente por si só. Já a localização antral não influencia o risco de metástase linfonodal. A pegadinha está em misturar critérios de ressecção endoscópica (que são relativos e dependem de outros fatores) com fatores de risco absolutos (como invasão angiolinfática).
Critério
Fator de risco independente?
Efeito na ressecção endoscópica
Invasão angiolinfática
Sim
Contraindica (risco metastático elevado)
Ulceração histológica
Sim
Contraindica (marcador de agressividade)
Tamanho ≥ 30 mm
Sim
Contraindica (risco aumentado)
Tamanho > 20 mm
Não (limite relativo)
Permite se bem diferenciado e sem ulceração
Invasão perineural
Não (mau prognóstico, mas não clássico)
Não contraindica isoladamente
Localização antral
Não
Sem influência no risco
Invasão submucosa superficial (< 500 micra)
Não (se bem diferenciada e sem ulceração)
Permite até 3 cm
Invasão submucosa profunda (≥ 500 micra)
Sim
Contraindica
Alternativa A — ❌ Incorreta
O tamanho > 20 mm não é, por si só, um fator de risco independente para metástase linfonodal. Lesões bem diferenciadas, sem ulceração, podem ter até 2 cm e ainda serem elegíveis para ressecção endoscópica. A ulceração é um fator de risco, mas o grau de diferenciação moderado não é uma contraindicação absoluta — lesões moderadamente diferenciadas podem ser tratadas endoscopicamente se atenderem aos demais critérios. O erro está em considerar o tamanho > 20 mm como fator de risco independente, quando ele é apenas um limite relativo que depende da presença de ulceração e do grau de diferenciação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A invasão perineural é um fator de risco, mas o tamanho > 30 mm e a localização antral não são fatores de risco independentes. A localização antral não influencia o risco de metástase linfonodal no câncer gástrico precoce. O tamanho > 30 mm é um limite para lesões ulceradas ou com invasão submucosa superficial, mas não é um fator de risco independente por si só. A alternativa mistura um fator real (invasão perineural) com critérios que não são contraindicações absolutas.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A invasão angiolinfática, a ulceração histológica e o tamanho ≥ 30 mm são fatores de risco independentes para metástase linfonodal no câncer gástrico precoce. A invasão angiolinfática indica que as células tumorais já acessaram vasos sanguíneos ou linfáticos, aumentando drasticamente o risco de disseminação. A ulceração histológica é um marcador de agressividade tumoral, associado a maior risco de metástase. O tamanho ≥ 30 mm, especialmente quando associado a ulceração ou invasão submucosa, também é um fator de risco independente. A presença de qualquer um desses fatores contraindica a ressecção endoscópica curativa, pois o risco de metástase linfonodal deixa de ser desprezível.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A invasão submucosa é um fator de risco, mas o tamanho > 20 mm e a invasão perineural não são, por si só, fatores de risco independentes. A invasão submucosa profunda (≥ 500 micra) contraindica a ressecção endoscópica, mas a invasão submucosa superficial (menos de 500 micra) pode ser tratada endoscopicamente se os demais critérios forem favoráveis. O tamanho > 20 mm é um limite relativo, não um fator de risco independente. A invasão perineural, embora seja um fator de mau prognóstico, não é um dos critérios clássicos de Gotoda para contraindicação da ressecção endoscópica.
Gabarito: letra C — a única alternativa que apresenta exclusivamente fatores de risco independentes para metástase linfonodal, contraindicação à ressecção endoscópica curativa.