Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Varizes gástricas: etiologia e tratamento

Gabarito: letra D. A esplenectomia é o tratamento de escolha para varizes gástricas decorrentes de trombose da veia esplênica, pois remove a causa da hipertensão portal segmentar. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a etiologia, a localização e as complicações das varizes gástricas.

As varizes gástricas são veias dilatadas e tortuosas na submucosa do estômago, consequência da hipertensão portal. Diferentemente das varizes esofágicas, que são mais comuns na hipertensão portal difusa (cirrose), as varizes gástricas são mais frequentes na hipertensão portal segmentar, como a causada pela trombose da veia esplênica. Essa distinção é fundamental para o raciocínio clínico e terapêutico.

A hipertensão portal segmentar ocorre quando há obstrução do fluxo venoso esplênico, sem aumento da pressão no sistema portal como um todo. A trombose da veia esplênica, frequentemente associada a pancreatite crônica ou carcinoma de pâncreas, leva ao desenvolvimento de varizes gástricas isoladas no fundo gástrico, pois o sangue do baço busca vias alternativas de drenagem através dos vasos curtos e das veias gástricas posteriores. Nesse cenário, a esplenectomia é curativa, pois elimina a fonte do fluxo sanguíneo que alimenta as varizes.

A classificação de Sarin é útil para entender a apresentação das varizes gástricas. As varizes gastroesofágicas (GOV) são contínuas com as varizes esofágicas e se dividem em GOV1 (ao longo da pequena curvatura) e GOV2 (no fundo gástrico). As varizes gástricas isoladas (IGV) não são contínuas com as varizes esofágicas e se dividem em IGV1 (no fundo gástrico) e IGV2 (em outras partes do estômago, ectópicas). A distinção entre GOV2 e IGV1 é importante, pois o tratamento pode variar.

O tratamento das varizes gástricas difere do tratamento das varizes esofágicas. A obliteração endoscópica com cianoacrilato (adesivo de tecido) é mais eficaz que a ligadura elástica para varizes gástricas. O TIPS (derivação portossistêmica intra-hepática transjugular) é uma opção para sangramento recorrente. No caso específico da trombose isolada da veia esplênica, a esplenectomia é o tratamento definitivo, pois remove a causa da hipertensão portal segmentar.

A banca explora a confusão entre os diferentes tipos de varizes gástricas e suas etiologias. É essencial lembrar que varizes gástricas isoladas no fundo (IGV1) são típicas da hipertensão portal segmentar (trombose de veia esplênica), enquanto varizes gastroesofágicas são mais comuns na hipertensão portal difusa (cirrose).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que varizes gástricas isoladas no fundo gástrico são decorrentes de hipertensão portal secundária à doença hepática. O erro está na etiologia: varizes gástricas isoladas no fundo (IGV1) são mais comuns na hipertensão portal segmentar, como a trombose da veia esplênica, e não na doença hepática difusa. A doença hepática (cirrose) causa hipertensão portal difusa, que tipicamente leva a varizes esofágicas e gastroesofágicas (GOV), não a varizes gástricas isoladas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que varizes gástricas isoladas ectópicas (não restritas ao fundo) são formadas por fluxo retrógrado através dos vasos curtos e veias gástricas posteriores. O erro está na localização: os vasos curtos e as veias gástricas posteriores drenam o fundo gástrico, portanto, são responsáveis pelas varizes gástricas isoladas do fundo (IGV1), não pelas ectópicas (IGV2). As varizes ectópicas (IGV2) têm etiologia e localização diferentes, não sendo explicadas por esse mecanismo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que as varizes gástricas surgem na camada muscular do estômago e que a ulceração com perfuração gástrica é complicação temida e comum após escleroterapia. O erro é duplo: as varizes gástricas localizam-se na submucosa, não na camada muscular. Além disso, a perfuração gástrica é uma complicação rara, não comum, da escleroterapia. A complicação mais temida é a hemorragia, não a perfuração.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta porque a trombose da veia esplênica causa hipertensão portal segmentar, que leva ao desenvolvimento de varizes gástricas isoladas no fundo gástrico. A esplenectomia remove a causa do fluxo sanguíneo anormal, sendo o tratamento definitivo e curativo nesses casos. Essa é uma conduta consagrada na cirurgia, especialmente quando a trombose é isolada e a função hepática está preservada.

Gabarito: letra D